Sul Codice di Deontologia Infermieristica

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L’infermiere tra organizzazione del lavoro, esigenze aziendali, volontà degli assistiti e aspetti deontologici

Atti evento ECM n. 14768 – 11000826 – Cagliari 2 Aprile 2011

La lettura di tutto o articoli del Codice Deontologico 2009 che ha posto in essere una revisione formale e sostanziale del precedente, è di per se un esercizio complesso destinato certamente a non trovare unanime consenso, soprattutto se rapportato all’avviato dibattito interno alla professione in tutti gli ambiti e ruoli nei quali migliaia di infermieri sono operativi.Confrontarsi sia sulla struttura (forma) che sui contenuti (sostanza) del CDI è comunque condizione necessaria per renderlo uno strumento operativo effettivo a condizione di non confinarlo ad una elencazione di concetti e comportamenti fini a se stessi o non condivisi.Le prime riflessioni che proporrei al dibattito in argomento sono le seguenti:

  1. Siamo in grado di esprimere una partecipazione critica e costruttiva alle finalità del CDI?
  2. Le problematiche connesse all’espletamento dei servizi sanitari con un ruolo centrale della funzione infermieristica in pressoché tutti i piani assistenziali, possono essere meglio governate e superate per mezzo di una serie di comportamenti codificati ai quali attenersi?
  3. La tutela del decoro e della professionalità dei professionisti infermieri può essere perseguita anche dal gruppo di rappresentanza istituzionale?
  4. Qualcuno può obiettare che gli infermieri “non siano in grado” di proporre soluzioni costruttive per migliorare se stessi nello specifico e le risposte del SSN nel suo complesso?

I livelli di responsabilità e rappresentanza professionale sono diversi (nazionale, territoriale, aziendale) e i ruoli distinti, ma assieme alla Legislazione e alla Normativa Sanitaria, ai Contratti Collettivi, ai Contratti Integrativi, al Profilo Infermieristico,  all’Ordinamento Didattico, alla Formazione Post base e Complementare, il CDI può concretamente orientare il ns. agire e pensare professionale.

Sul Codice Deontologico Infermieristico 2009

Se procediamo con una analisi sulla forma della stesura del CDI, possiamo criticamente intuire che la “scomposizione” di alcuni contesti prima ben rappresentati non muta la sostanza dei comportamenti da osservare, ma non rende agevole districarsi tra gli articoli che lo compongono, fornendo al contempo identico strumento alle istituzioni, ai cittadini e agli utenti sul comprendere il senso dell’essere infermieri.La macroevidenza tra Il CDI 1999 e il CDI 2009 è quella dell’abolizione della titolazione degli ambiti di comportamento codificati. Scompaiono la “Premessa” (art. 1), I “Principi etici della professione” (art. 2), Le “Norme generali” (art. 3), I “Rapporti con la persona assistita” (art. 4), I “Rapporti professionali con colleghi e altri operatori” (art. 5), I “Rapporti con le istituzioni” (art. 6), mentre vengono mantenute le “Disposizioni finali” (art. 7). Perché è stata abolita tale suddivisione invece utile per orientarne la lettura e la gestione? L’attuale CDI è composto di 52 articoli compresi dal Capo I al Capo VI, che non sostituiscono in toto gli articoli del precedente. Una prima lettura del CDI conferma che i Capi dal I al VI sono integrati e modificati da articoli prima previsti per altri raggruppamenti. Se una ricollocazione formale rispetto alla previsione di alcuni comportamenti sostanziali si è resa necessaria, poteva essere meglio esplicitata. E’ significativo, ma non automatico…, il fatto che probabilmente la finalità di tale decisione e stesura sia quella di indurre ogni infermiere ad entrare meglio e più autonomamente nel dettaglio di ogni singolo articolo per poi arrivare ad una sintesi complessiva secondo la propria esperienza, competenza e cultura.Complessivamente il CDI 2009 non definisce originali nuovi principi guida rispetto al precedente, ma certamente, ad esempio, parlare di bisogni piuttosto che di problemi (raffronto tra l’ art. 3.2 CDI 1999 e l’art. 14 del CDI 2009) ci consegna un approccio diverso e centrato sulla persona. Una cosa infatti è far fronte ad una “occorrenza” che può anche essere letta e vissuta positivamente, altro aspetto è invece focalizzarsi su “problemi” con valenza negativa che in quanto tali spesso non sono espressi o non si riesce a coglierli e individuarli.  Alcuni esempi:1999: art. 3.2 L’infermiere riconosce che l’integrazione è la migliore possibilità per far fronte ai problemi dell’assistito2009: art. 14 L’infermiere riconosce che l’interazione fra professionisti e l’integrazione interprofessionale sono modalità fondamentali per far fronte ai bisogni dell’assistito.Le integrazioni delle tematiche relative alla palliazione (Articoli  6 e 35) sono opportune e in linea con il profilo professionale e gli attuali orientamenti clinici e assistenziali (leggasi il n. 1/2009 della rivista L”’Infermiere” con approfondimenti sulle cure palliative).Rilevante è stata l’anticipazione del dibattito politico in corso con la previsione dell’art. 36 L’infermiere tutela la volontà dell’assistito di porre dei limiti agli interventi che non siano proporzionati alla sua condizione clinica e coerenti con la concezione da lui espressa della qualità di vita”, che il precedente art. 4.15 non contemplava, limitandosi a “tutela il diritto a porre dei limiti ad eccessi diagnostici e terapeutici non coerenti con la concezione di qualità della vita dell’assistito.” La valenza dell’art. 36, dal mio personale punto di vista, è la autonomia dell’infermiere di poter apprendere da un assistito con il quale è posta in essere una significativa relazione d’aiuto, una sua espressione di pensiero e volontà su tematiche che interessano tanto la persona quanto il contesto sociale, politico e professionale etico e bioetico contemporaneo. E da tale volontà l’infermiere deve attivarsi per renderla documentale.Per le implicazioni che può generare, entro meglio nel dettaglio di alcuni articoli del CDI che regolano i rapporti dell’infermiere con il sistema organizzativo e con le istituzioni.Articolo 47 CDI 2009: “L’infermiere, ai diversi livelli di responsabilità, contribuisce ad orientare le politiche e lo sviluppo del sistema sanitario, al fine di garantire il rispetto dei diritti degli assistiti, l’utilizzo equo ed appropriato delle risorse e la valorizzazione del ruolo professionale.”La valorizzazione del ruolo professionale si integra con l’art. 11 che richiama all’importanza della formazione permanente, che a sua volta si incrocia ancora una volta con i contratti collettivi di lavoro che espressamente disciplinano l’accesso alla formazione per mezzo di permessi retribuiti. Sul richiamo all’allocazione delle risorse da intendersi quali “decisioni istituzionali o organizzative in merito alla distribuzione delle risorse disponibili”, è indubbio che alla base deve esserci una consapevolezza dei mezzi, delle possibilità, del ruolo del singolo professionista. Occorre sempre entrare nel merito di ogni questione che rivesta importanza assistenziale. Ancora, il rispetto dei diritti degli utenti in questo come in altri articoli, è più agevolmente raggiungibile se si osservano le indicazioni che il CDI suggerisce, mentre al contrario l’inosservanza o la superficialità di tale passaggio è certamente controproducente.Articolo 48 CDI 2009: “L’infermiere, ai diversi livelli di responsabilità, di fronte a carenze o disservizi provvede a darne comunicazione ai responsabili professionali della struttura in cui opera o a cui afferisce il proprio assistito.”Il richiamo ai diversi livelli di responsabilità  può anche essere inteso quale possibilità di essere chiamati a rispondere per le conseguenze di proprie azioni. Spesso è individuabile come responsabilità da inadempimento, e in tal senso, oltre al CDI, il contratto collettivo nazionale di lavoro dovrebbe essere il ns. punto di riferimento, in quanto in esso contenuti articoli specifici in materia di obblighi del dipendente, codice disciplinare, orario di servizio. Questo articolo del codice si presta a diverse “interpretazioni”, ma deve essere fin d’ora chiaro che la cronicizzazione di situazioni limite su dotazione organica, turnistica, organizzazione del lavoro non può essere ulteriormente sostenuta da una personale collaborazione “diretta, indiretta, passiva e strutturata” nel sopperire ai disservizi altrui soprattutto in presenza di aziende e preposti renitenti a porre rimedio a quanto sopra, con la carenza e il disservizio che da carattere eccezionale diventano appunto consuetudine. Oltre al biasimo deontologico, sarebbe importante prevedere di essere chiamati a rispondere di responsabilità giuridiche e contrattuali qualora si accettino le carenze strutturali e tecniche che possano portare o ipotizzare un danno ai pazienti, sia esso fisico, patrimoniale o psicologico. Esiste infatti il concorso di colpa del professionista sanitario infermiere, in quanto gli infermieri, accettando di lavorare in situazioni limite e strutturate, si mettono autonomamente e automaticamente in condizione di non poter adeguatamente affrontare situazioni di emergenza, complicanze, oltre alla non meno importante routine.Se bastasse la sola comunicazione, l’applicazione di questo articolo parrebbe essere la soluzione delle carenze e dei disservizi che si manifestano nel contesto quotidiano e che spesso stentano ad emergere e ad essere considerati degni di attenzione.  Ma l’iter burocratico è tutt’altro che formale, in quanto la radicata e obsoleta “scala gerarchica” o dei “…responsabili professionali della struttura in cui opera…” tutt’oggi è ancora sostanzialmente difesa proprio dagli stessi “gradini della scala”. Infatti, se da una parte il CDI indica “provvede a darne comunicazione”, è probabile che una sua interpretazione discrezionale e restrittiva possa imbattersi con il Codice di Comportamento Art. 2 comma 2 “Egli  non  svolge  alcuna  attivita’ che contrasti con il corretto  adempimento  dei  compiti d’ufficio e si impegna ad evitare situazioni  e  comportamenti  che  possano  nuocere  agli interessi o all’immagine della pubblica amministrazione.” Siamo certi che provvedere a dare comunicazione di un disservizio non possa irritare alcuni dei responsabili professionali della struttura in cui si opera…?  Quindi  massima attenzione a che il percorso non si arresti al primo scalino….Nessun accenno è dato di rilevare invece rispetto al diritto dell’infermiere di agire oltre che nell’interesse primario degli assistiti, a tutela della sua sicurezza e salute a fronte delle spesso critiche condizioni di organizzazione del lavoro e della struttura degli ambienti di lavoro.L’art. 49 del 2009 L’infermiere, nell’interesse primario degli assistiti, compensa le carenze e i disservizi che possono eccezionalmente verificarsi nella struttura in cui opera. Rifiuta la compensazione, documentandone le ragioni, quando sia abituale o ricorrente o comunque pregiudichi sistematicamente il suo mandato professionale” nulla innova, in concreto, rispetto all’ 6.2. del 1999 L’infermiere compensa le carenze della struttura attraverso un comportamento ispirato alla cooperazione, nell’interesse dei cittadini e dell’istituzione. L’infermiere ha il dovere di opporsi alla compensazione quando vengano a mancare i caratteri della eccezionalità o venga pregiudicato il suo prioritario mandato professionale.” Alla base del comportamento che il CDI cerca di ispirare, suggerire e codificare vi deve sempre essere una autostima, una consapevolezza e una continua esigenza di lanciare nuove sfide culturali innanzitutto a se stessi. Senza questa consapevolezza, che l’infermiere possa opporsi o rifiutarsi resta un esercizio filologico, mentre nel concreto il comportamento da assumere a tutela della dignità personale e del mandato professionale resta identico.Articolo 51 CDI 2009: “L’infermiere segnala al proprio Collegio professionale le situazioni in cui sussistono circostanze o persistono condizioni che limitano la qualità delle cure e dell’assistenza o il decoro dell’esercizio professionale.”In caso di segnalazione e immediatezza del riscontro da parte del professionista infermiere, possiamo certamente affermare che risulta un articolo effimero, sia per il ripristino degli effetti sulla persona sia per la tutela del decoro professionale violato. Oltre all’infermiere che non osservi le disposizioni finali dovrebbe essere previsto che siano sanzionati i Collegi Professionali che coerentemente investiti della segnalazione di cui all’art. 51 non siano in grado o non abbiano interesse ad agire a tutela della professione che dovrebbero rappresentare in ogni ambito.Disposizioni finali CDI 2009:Le norme deontologiche contenute nel presente Codice sono vincolanti; la loro inosservanza è sanzionata dal Collegio professionale. I Collegi professionali si rendono garanti della qualificazione dei professionisti e della competenza da loro acquisita e sviluppata.”Il processo disciplinare a carico del professionista infermiere deve essere attentamente tenuto sotto osservazione dal gruppo professionale in quanto sussiste sempre una forte discrezionalità nella valutazione di un comportamento professionale inteso come non deontologico. Un  preciso comportamento sanzionabile dovrebbe essere ricondotto in un divieto altrettanto preciso, rimanendo il solo generale divieto di portare svilimento all’immagine professionale. Si dovrebbe anche sviluppare una politica di promozione, aggiornamento e qualificazione di tutti i propri iscritti piuttosto che con un ruolo prevalentemente sanzionatorio e repressivo

Conclusioni

A livello nazionale la questione relativa alla effettiva utilità, applicazione e recepimento del Codice Deontologico potrebbe essere monitorata con l’istituzione di una Commissione Paritetica tra Federazione, Collegi IPASVI e singoli professionisti, con l’obiettivo di analizzare le difficoltà pratiche a rendere il CDI come richiamato in premessa. Una revisione decennale del Codice pare adeguata per il veloce  sviluppo del sistema sanitario, delle relazioni interprofessionali e per la produzione di numerosa e spesso contraddittoria rassegna legislativa.Sulle riflessioni iniziali, ritengo che la professione sia in grado di valorizzare se stessa se riesce a dare un senso agli strumenti che il contesto normativo mette a disposizione, nessuno escluso. Conseguentemente e non senza difficoltà oggettive e soggettive, la ns. funzione può determinare un riequilibrio di competenze e responsabilità tra gli attori del ssn, e solo con il combinato disposto dall’integrazione, anche di singoli punti,  di leggi, regolamenti, decreti, codici sarà compiutamente realizzabile e tangibile per noi e per altri l’art. 1 del CDI 2009:

“L’infermiere è il professionista sanitario responsabile dell’assistenza infermieristica”

Conseguentemente e non senza difficoltà oggettive e soggettive, la funzione infermieristica può determinare un riequilibrio di competenze e responsabilità tra gli attori del ssn.I comportamenti codificati ai quali riferirsi non devono essere identificati in senso unilaterale ma richiesti e pretesi a tutti coloro che ambiscono a definirsi responsabili a qualsiasi livello di gestione sia nell’organizzazione del lavoro in quanto tale, sia nel sistema salute più complessivamente.Concludo con la riflessione che oltre all’infermiere che non osservi le disposizioni finali: “le norme deontologiche contenute nel presente CDI sono vincolanti; la loro inosservanza è sanzionata dal Collegio professionale”, siano monitorati i Collegi Professionali che coerentemente investiti della comunicazione di cui all’art. 51 “l’infermiere segnala al proprio collegio le situazioni che limitano la qualità delle cure e dell’assistenza o il decoro dell’esercizio professionale” non siano in grado o non abbiano interesse ad agire a tutela della professione che dovrebbero rappresentare in ogni ambito.

Graziano Lebiu, In Progress provider ECM

www.inprogress-ecm.it

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