La questione emotrasfusioni: atto medico?

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di Graziano Lebiu, infermiere, Cagliari

 

L’approfondimento su alcuni aspetti delle emotrasfusioni rispetto all’annoso dibattito sulla “competenza” medica-infermieristica-sanitaria non può completarsi in una pubblicazione, ma è sempre un momento utile ad analizzare un fenomeno di “costume”: atto medico arbitrariamente delegabile, e delegato, all’infermiere.La riflessione deve essere quindi intesa come un contributo a dirimere in principio almeno 2 quesiti cruciali, ossia “chi delega chi” e “chi delega cosa”, senza alcuna intenzione palese o latente di invitare i professionisti infermieri ad eludere responsabilità proprie del profilo professionale, preso atto del coinvolgimento diretto del professionista infermiere in quella che è una consuetudine ormai radicata, alla base della quale non pochi, di fronte all’imponderabile errore trasfusionale, possono ritrovarsi indagati, rinviati a giudizio e spesso condannati per omicidio colposo, art. 589 CP (è delitto contro la vita e l’incolumità individuale e deriva da negligenza, imprudenza, imperizia), lesioni gravissime, art. 590 CP (quando producano una malattia certamente o probabilmente insanabile), abuso di professione sanitaria, art. 348 CP.Ulteriori interrogativi: quali siano i comportamenti professionali più corretti, chi abbia la potestà di far assumere importanti responsabilità all’infermiere senza una sua autonoma determinazione. Rispetto a ciò non ci si può appellare alla “abrogazione” della legge 107/90, essendo attuale e non disapplicata l’indicazione del Ministero della Sanità con le linee guida del febbraio 1993 che disciplinano l’emotrasfusione come “atto medico”. Che la legge di riferimento fosse ieri la n. 107/90 ed oggi la n. 219/05 non modifica il senso, la portata e le conseguenze del significato di “atto medico” senza differenti specifiche: in nessuna “raccomandazione” del Ministero della Salute è definito l’opposto, e cioè che debba considerarsi atto infermieristico, e nemmeno che atto medico e atto infermieristico siano sovrapponibili e alternativi.La comunità scientifica internazionale, non ultima l’Unione Europea dei Medici Specialisti (UEMS) Bruxelles 25 aprile 2009, definisce universalmente come “atto medico” quello compiuto nell’esercizio delle sue funzioni da un laureato in medicina e chirurgia iscritto all’ordine professionale.Non vi sono possibilità di fraintendimento: a) l’infermiere è un professionista sanitario non laureato in medicina e chirurgia e non iscritto al relativo ordine professionale dei medici; b) l’esercizio della professione medica da parte dell’infermiere presuppone un abuso sanzionato dall’art. 348 del Codice Penale. c) un atto medico non è delegabile a terzi neppure sotto la responsabilità del medico proponente delega; d) indurre a “delegare” un atto medico espone sia il medico che il terzo “delegato” al concorso di colpa in caso di errore trasfusionale; e) ad un ordine di servizio verbale può essere richiesto il suo reitero per iscritto, e in caso di ordini di servizio che comportano la previsione di commettere un reato, nella fattispecie abuso di professione medica, è legittimo opporre il diniego alla sua esecuzione (Art. 12 CCNL Comparto Sanità 2009)Non potrebbe esserci dubbio alcuno sul fatto che sia tutt’ora il medico colui il quale deve avviare l’emotrasfusione, e non deve trarre in inganno il superamento della gabbia mansionariale del 1974 con la legge 42/99: il passaggio da una professione agente per compiti e mansioni ad una di funzioni e competenze, da professione sanitaria ausiliaria ad una autonoma, non comporta l’automatismo che sia sempre e comunque l’infermiere il terminale esecutivo per tutta una serie di attribuzioni dalla normativa effettivamente non direttamente precluse ma neppure assegnate.Il fatto, poi, che alcune attività nelle procedure trasfusionali dei decreti attuativi sia nella L. 107/90 che nella L. 219/95 siano specificatamente e separatamente previste per il medico, per il medico e l’infermiere insieme, per l’infermiere, attesta quanto nell’argomento in trattazione poco sia lasciato alla libera interpretazione degli aventi causa. E questo ha valenza anche per le direzioni sanitarie della ASL e AO che emanano direttive, procedure e disposizioni senza il confronto e il  concerto con i professionisti ai quali si fa ricadere una responsabilità fonte di gravissime conseguenze in caso di errore.E’ l’organizzazione del lavoro in quanto tale che deve indurre il professionista infermiere e i dirigenti sanitari a ragionare sui contesti nei quali germogliano conseguenti e differenti responsabilità in rapporto al già critico carico di lavoro e alle carenti dotazioni organiche.Imprudenza, Imperizia, Negligenza: chi legge sa riassumermene il significato? E’ improbabile essere imprudenti, imperiti, negligenti a fine turno di servizio, nel pieno del ritmo di lavoro o in situazioni dove del tempo, dell’attenzione e della professionalità necessaria è frequentemente impossibile disporne perché chiamati a prestazioni assistenziali al ritmo di una catena di montaggio piuttosto che di un processo di cura dedicato alla persona?L’esecuzione dell’emotrasfusione non può ridursi alla disamina del solo atto tecnico. Non stiamo cercando di eludere l’inserzione di un ago, e nemmeno può essere gratificante eseguire l’incannulamento di un vaso e l’avvio della trasfusione sotto sorveglianza medica essendo certo che in caso di errore si possa essere chiamati a rispondere in concorso di colpa, art. 110 Codice Penale. Aggiungerei l’importanza di non sottovalutare  il concorso di colpa, perché può realizzarsi quando commissivo (si partecipa appunto al reato con più soggetti) e quando omissivo (più soggetti si astengono dal prendere precauzioni, iniziative, decisioni,per evitare il verificarsi di un evento dannoso).Per la formazione base e post base, l’esperienza e la pratica quotidiana sappiamo tecnicamente svolgere determinate manovre senza supervisione alcuna, mentre per il proseguo del presente contributo non possiamo non chiederci: siamo adeguatamente retribuiti per i rischi di errore trasfusionale derivanti dalla prassi e dalle consuetudini? Siamo tutelati attraverso una polizza assicurativa di responsabilità civile ad hoc dedicata? L’indennizzo previsto dai premi di una polizza generalista è sufficiente a garantire un eventuali risarcimento? E se anche fosse garantito il risarcimento in sede civile, le personali e/o in concorso responsabilità penali restano in tutto la loro interezza?Al quesito iniziale “Chi delega chi” e “Chi delega cosa” si può quindi asserire che il medico non delega all’infermiere e non delega prestazioni proprie, coerentemente con la natura intellettuale della prestazione sanitaria (Art. 2232 C.C.). Sarebbe più corretto parlare quindi di attribuzioni, con il limite di non contenere disposizioni che portino la violazione del Codice Penale o la realizzazione di illeciti amministrativi.

 

Concludo il presente contributo richiamando l’attenzione su alcune definizioni, tra le altre, che rendono bene il contesto di responsabilità che siamo chiamati ad affrontare nella pratica sanitaria in generale e nelle procedure trasfusionali nello specifico.

 

Colpa: “Atteggiamento psicologico caratterizzato da negligenza, imprudenza, imperizia”. Non si vuole l’evento, ma non si agisce con le dovute cautele al fine di evitarlo

 

Danno: “Insieme di conseguenze pregiudizievoli derivanti  da condotta illecita altrui”

 

Competenza: “Messa in atto di comportamenti che consentono di eseguire con sicurezza ed efficacia le specifiche attività professionali, ottenendo esiti compatibili con best practice o standard di qualità definiti”.

 

Errore: “Fallimento nella pianificazione e/o esecuzione di una sequenza di azioni che determina il mancato raggiungimento, non solo attribuibile al caso, dell’obiettivo desiderato”.

 

Imperizia: “Insufficiente conoscenza  o applicazione  delle regole proprie di una professione”

 

Legge dell’arte: Per la professione infermieristica la legge dell’arte scaturisce dal disposto e dalla correlazione tra il Profilo Professionale, la Legge 42/99, il Codice Deontologico, la pratica quotidiana

 

Procedure diagnostico terapeutiche, DM 739/94 art. 3 lettera d): “Insieme di azioni tecniche correttamente applicate nel rispetto delle evidenze scientifiche, dei protocolli interni, delle linee guida, delle normative vigenti, delle prescrizioni ricevute, del titolo posseduto, del profilo rivestito, delle declaratorie di riferimento”.

 

Rapporto di causalità: “Legame inscindibile tra l’azione e/o l’omissione e l’evento”

 

Responsabilita’ (da responsus e habilitas) “Capacita’ di dare conto delle proprie azioni in rapporto ad una sanzione, a garanzia e rinforzo di un dovere di comportamento. Essere “responsabili” determina un rapporto causa-effetto: chiunque con le proprie azioni cagioni un danno ad altri e’ tenuto a ripararlo”. Qualunque fatto doloso o colposo che cagiona ad altri un danno ingiusto, obbliga colui che ha commesso il fatto a risarcire il danno stesso.

 

 

 

Bibliografia:

 

-          Atti evento ECM n. 14768-1000003: La terapia endovenosa: dalle prescrizioni al riconoscimento dei segni di reazione avversa;

 

-          Professione Infermiere Umbria 3/2009: La responsabilità infermieristica nel danno da trasfusione

 

-          www.normativasanitaria.it

 

-         www.ministerosalute.it/programmazione/qualita/sezQualita

 

-          InfermieristicaMente Sindacando: L’emotrasfusione è un atto medico. Che fare?

 

-           www.scienzeinfermieristiche.net

 

-          Atti evento ECM  n. 14768-11004610 “Illeciti Penali e civili e violazione di norme e regole nell’esercizio professionale infermieristico

 

-         www.ipasvi.re.it/consulenze/il_parere_dell_avvocato

 

-          www.inforum.it

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