Gli ElettroMedicali dal punto di vista infermieristico

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GLI APPARECCHI ELETTROMEDICALI: classificazione utilizzo responsabilità

Premessa

L’impegno e l’investimento culturale di una associazione scientifica e infermieristica forense si concretizza anche con la promozione di approfondimentii in tema di sicurezza, al fine di:

-         accrescere un’ampia consapevolezza sull’importanza della salute e della sicurezza sul lavoro

-         promuovere il diritto dei lavoratori ad un ambiente sicuro e salubre

-         rispettare l’ambiente sicuro e salubre

Un ambiente sicuro e salubre deve essere rispettato a  diversi livelli, tra cui Governo - Datori di LavoroLavoratori che devono integrare il proprio ruolo e le proprie competenze attraverso l’adozione di un sistema di diritti, responsabilità e doveri ben definiti dove la prevenzione deve assumere un ruolo prioritario con l’utilizzo di tutti i mezzi disponibili per comprendere  il concetto di rischio e come può essere prevenuto o controllato. Da una parte accrescere promuovere rispettare, dall’altra integrare assumere comprendere.

La parola chiave è quindi sia in un senso che nell’altro: INTEGRARE

I numeri a volte confondono o non sono esaustivi, ma nel campo della sicurezza sul lavoro indicano con sufficiente autorevolezza il ventaglio delle probabilità che gli addetti possano essere interessati da un evento infortunistico. Significativo è anche il numero dei deceduti sul lavoro e la forbice tra uomini e donne, dove le donne in sanità sono ancora numericamente ed intellettualmente rilevanti, perché se così non fosse non si comprenderebbe il fatto che si espongano meno degli uomini. Poi si possono fare altre considerazioni che qui non è il momento di proporre. E’ però indubbio che nel campo della sicurezza e della salute negli ambienti di lavoro, il ruolo del lavoratore è assolutamente centrale o non marginale.

L’adeguatezza del tema in approfondimento sulla giornata odierna può essere meglio sostenuta verificando cosa intendiamo per RISCHIO e PERICOLO e se sia applicabile per evitarli o ridurli il decreto legislativo 626/94

Definito che il rischio può essere inteso come Probabilità di raggiungimento del livello potenziale di danno nelle condizioni di impiego o di esposizione ad un determinato fattore o agente (ART. 2 D.LGS. 81/08) e definito che il pericolo può essere inteso come Proprietà o qualità intrinseca di un determinato fattore avente il potenziale di causare danni (ART. 2 D.LGS. 81/08), la corrispondenza tra la teoria e la realtà è meglio apprezzabile dalla lettura di una breve rassegna stampa che vede coinvolti sia gli operatori che gli utenti, sia l’elettromedicale che la tecnologia, sia il dovere di comportamento che responsabilità professionale civile e penale.

Gli articoli appena riassunti attestano che gli ambienti ad uso medico determinano un significativo aumento dei fattori di rischio, e dobbiamo in questo contesto evidenziare, ricordare e riflettere sul fatto che  i pzt che entrano in contatto fisico o elettrico con gli e.m. hanno di solito precarie condizioni di salute, diminuite capacità di reazione e sono quindi più vulnerabili ai pericoli, che ricordo essere la proprietà o qualità intrinseca di un determinato fattore avente il potenziale di causare danni (ART. 2 D.LGS. 81/08)

Cerchiamo insieme di sbrogliare la matassa.

Relazione

Le strumentazioni in ambito sanitario utilizzate per diagnosi, terapia e riabilitazione, possono essere genericamente indicate con il termine apparecchi elettromedicali che presentano, e questa è una prima distinzione, un raggio d’azione ampio e diversificato nel principio di funzionamento, nell’obiettivo da raggiungere, nella circostanza di utilizzoFissiamo bene questi punti nodali: quando ricorriamo ad un e.m. dovremo tener sempre in considerazione ed essere consapevoli del

principio di funzionamento

obiettivo da raggiungere

circostanza di utilizzo

Le apparecchiature elettromedicali possono essere diagnostiche e terapeutiche.

Il ricorso all’utilizzo degli elettromedicali è esponenziale perché lo sviluppo della scienza e della tecnologia, integrandosi, han permesso una maggiore conoscenza delle malattie e delle tecniche di diagnosi.

Il ricorso al loro massiccio utilizzo è sostenuto sia dal miglioramento delle loro funzioni sia per la loro capacità di essere impiegati in ambiti appena poco tempo fa impensabili. L’impiego è inoltre favorito:

-         per le dimensioni dei contesti sociali dai quali consegue una richiesta qualificata di assistenza e prestazioni sanitarie;

-         per l’efficienza, l’efficacia, l’affidabilità, la sicurezza delle tecniche produttive;  

I cittadini utenti sono certamente edotti sul progresso delle tecniche di diagnosi e terapeutiche e sono i primi a sostenere il ricorso al miglior utilizzo di un e.m.

Quanto sopra non può però prescindere da un punto di equilibrio tra il ruolo insostituibile della componente umana nel ricorso alle biotecnologie e nell’utilizzo degli elettromedicali. E’ evidente che un sanitario deve essere all’altezza dell’em che sta impiegando e che l’e.m. deve essere tecnologicamente adeguato alla prestazione che deve garantire. Non si può raggiungere nessuna delle due evidenze senza il punto di equilibrio prima richiamato. Un esempio calzante per analogia potrebbe essere quello del cardiochirurgo di fama mondiale che per operare necessita di un ambiente sanificato a regola d’arte, e che il lavoro della miglior impresa di sanificazione può essere vanificato dalla incompetenza del chirurgo di turno. Allo stesso modo possiamo essere infermieri preparati, esperti, rispettosi  ma se non riusciamo a cogliere apparenti insignificanti criticità o a lavorare in equipe, la preparazione resta fine a se stessa.

Possiamo individuare il punto di equilibrio nell’impiego favorito in maniera esponenziale con la:

-         Miglior conoscenza delle funzione degli apparecchi e massimo profitto di rendimento nelle più idonee condizioni di sicurezza a garanzia della professionalità degli operatori e dell’erogazione di corrette prestazioni ai pazienti

-         Promozione dell’informazione e della formazione sull’utilizzo congruo delle apparecchiature per prevenire il malfunzionamento, i guasti, l’imperizia, l’imprudenza, la negligenza che possono causare danni alla salute di tutti

-         Capacità di utilizzo consapevole e informato della tecnologia e della tecnica

Il concorso degli elementi richiamati

può

deve

potrebbe

dovrebbe

garantire sicurezza all’operatore e incolumità al paziente.

La professionalità e responsabilità sono strettamente correlate al possesso di conoscenze scientifiche e teoriche e abilità tecniche  e manuali.

r quanto sopra, cercherò di affrontare una analisi dei termini che interessano da vicino gli operatori che lavorano con gli e.m., tra i quali termini

IDENTIFICAZIONE

CORRETTO UTILIZZO

TECNOLOGIE

RISCHIO

PERICOLO

RESPONSABILITÀ

DIRITTI-DOVERI

LEGISLAZIONE

Abbiamo già individuato le due definizioni principali di elettromedicali, “Le strumentazioni in ambito sanitario utilizzate per Diagnosi, Terapia e Riabilitazione, possono essere indicate con il termine Apparecchi Elettromedicali” oppure “indichiamo un apparecchio elettrico che trova applicazione in ambito medico sanitario”.

In funzione sicurezza sul lavoro, è necessario richiamare l’attenzione sul fatto che negli ospedali possono anche essere utilizzati e.m. in combinazione con altri e.m. o apparecchi non elettromedicali. Un esempio è rappresentato dal carrello per le endoscopie, a sua volta composto da una fonte di luce, un processore di immagine, un video registratore, un monitor… che ovviamente devono essere compatibili nel loro complesso.

Dalla definizione generica dobbiamo necessariamente passare alla definizione tecnica che discerne dalla normativa italiana ed europea, per la quale si attribuisce per e.m. un “Apparecchio elettrico munito di non più di una connessione alla rete di alimentazione destinato alla diagnosi al trattamento alla sorveglianza del paziente sotto la supervisione di personale”

Tale definizione non è però ancora sufficiente ed esaustiva. Oltre ad essere munito di connessione elettrica, “l’apparecchio elettrico deve entrare in contatto fisico o elettrico col paziente e/o trasferire energia verso o dal paziente e/o rilevare un determinato trasferimento di energia verso o dal paziente”

Possiamo quindi al momento sintetizzare che un elettromedicale:

·        trova applicazione in ambito medico sanitario

·        munito di non più di una connessione

·        entra in contatto fisico o elettrico col paziente

·        trasferisce energia verso o dal paziente

·        rileva un determinato trasferimento di energia verso o dal paziente

La normativa Cei indica che un apparecchio e.m. deve essere munito di non più di una connessione, da intendersi quale collegamento con cavo elettrico tra l’e.m. e la sorgente di energia che ne permette il funzionamento.

A seconda dell’impianto elettrico di cui è dotato un ambiente di lavoro dedicato ad uso medico, non in tutti gli ambienti di lavoro medico sanitario è prevista la possibilità di effettuare una connessione elettrica in quanto precluso dalla normativa CEI 64-8/7 l’utilizzo degli e.m.

Brevemente, accenniamo che gli ambienti di lavoro vengono classificati in tre gruppi

Gruppo 0 : Locali nei quali non si possono utilizzare apparecchi elettromedicali con parti applicate

Gruppo 1: Locali nei quali si possono utilizzare apparecchi elettromedicali con parti applicate solo esternamente al corpo del paziente o introdotte invasivamente entro qualsiasi parte del corpo ad eccezione della zona cardiaca

Gruppo 2: Locali nei quali si possono utilizzare apparecchi elettromedicali con parti applicate destinate anche a interventi intracardiaci e a operazioni chirurgiche

In questi locali viene individuata una particolare zona, definita dalla Norma “zona paziente“, che delimita il volume all’interno del quale il paziente può venire a contatto con masse o masse estranee pericolose. La classificazione del locale e l’individuazione della zona paziente deve essere frutto della collaborazione tra progettista e direttore sanitario. All’interno della zona paziente gli accorgimenti da adottare per la sicurezza del paziente sono più restrittivi che all’esterno perciò si rende necessario stabilire l’effettiva posizione che possono assumere il paziente o le apparecchiature che possono entrare in contatto con il paziente

La Normativa Italia CEI 62-5 e la Normativa Europea CEI EN 60601-1 indica che …L’apparecchio elettrico deve entrare in contatto fisico o elettrico col paziente…

Possiamo definire una parte applicata …complesso delle parti dell’elettromedicale che entrano in contatto con il paziente in trattamento o portate in contatto con esso durante l’utilizzo…

E’ ovviamente preclusa l’adeguata funzione diagnostica e di cura in assenza di contatto fisico non occasionale, mentre possiamo asserire che un e.m. che entra in contatto con un pzt è potenzialmente in grado di provocare maggiori danni rispetto ad un contatto occasionale. Intendiamo come danni principalmente le ustioni e le folgorazioni. Sulle folgorazioni, in sintesi la corrente elettrica che fluisce sul corpo umano può arrecare drammatiche conseguenze.

Detto questo, cerchiamo di definire quali siano le parti applicate, che possono essere autonomamente rilevate in qualsiasi momento in quanto ogni e.m. deve essere corredato di una scheda tecnica.

Sono parti applicate

·        piastre  defibrillatore

·        elettrodi elettrocardiografo

·        sonde ecografo

·        elettrodi elettrobisturi

·        set tubi pompa infusione

Quanto si ipotizza che l’e.m. “e/o trasferire energia verso o dal paziente e/o rilevare un determinato trasferimento di energia…” per trasferimento di energia si intende un passaggio di energia tra e.m. e assistito…, e possiamo indicare energia elettrica (elettrobisturi), magnetica (risonanza magnetica), termica (termografia), ottica (raggio laser), mentre rilevare un determinato trasferimento di energia è riferito agli e.m. che misurano energia che interagisce tra una fonte energetica e l’assistito, quale spirometro (misura il flusso dell’aria che il pzt riceve da un ventilatore polmonare), amplificatore di brillanza (misura la quantità di raggi che hanno attraversato il pzt), gammacamera (misura la quantità di radiazioni gamma emessi dal pzt a cui è stato somministrato un farmaco radioattivo).

Abbiamo visto che il raggio d’azione degli e.m. è vasto importante e diversificato. Sempre tenendo ben a mente il fattore sicurezza, gli e.m. vengono classificati per il grado di protezione contro i rischi che si possono affrontare. Ne consegue una precisa distinzione in classi e tipi.

Gli e.m. si suddividono in CLASSI per definire le protezioni contro i contatti diretti e indiretti.

Gli e.m. si suddividono in TIPI per definire il grado di protezione contro i pericoli elettrici dovuti alle correnti di dispersione.

La valutazione del rischio

La protezione dei lavoratori contro i rischi durante il lavoro e la valutazione di una serie di problematiche in materia di salute e sicurezza nell’ambiente di servizio, devono essere perseguite in ogni ambito. non può esserci una politica della sicurezza senza che il

1) fine aziendale e assistenziale,

2) il progetto di cura,

3) il sistema di gestione della sicurezza sul lavoro

 siano attuati al fine di assicurare anche il raggiungimento degli obiettivi della tutela della salute anche dei lavoratori. Anche la salute degli operatori non ha prezzo.

In tal senso, l’opportunità di dedicare risorse ed energie alla contrattazione decentrata e alla formazione dei rappresentanti per la sicurezza deve essere colta per

•      Definire e documentare la politica, gli obiettivi e gli impegni da essa stabiliti per la sicurezza;

•      Assicurare che tale politica venga compresa, attuata e sostenuta a tutti i livelli aziendali;

•      Verificare il conseguimento degli obiettivi e fissare le relative azioni correttive

Ancora ricordiamo che un adeguato sistema di gestione della sicurezza sul lavoro deve riflettere un impegno globale dall’alta direzione fino agli operatori.

Domanda: E’ sempre possibile durante un incidente occupazionale evitare di assegnare la responsabilità dell’evento ad esempio, a prestazioni professionali conseguite e portate al termine al di fuori dei parametri di sicurezza?

Domanda: E sempre possibile assegnare a qualcuno la responsabilità di danni conseguenti all’esposizione dei lavoratori che utilizzano elettromedicali?

Resta in capo al datore di lavoro la responsabilità derivante dall’obbligo di garantire la sicurezza e la salute dei lavoratori (Art. 18 d.lgs 81/08)

Ma allo stesso tempo e con maggior significato non possiam dimenticarci dell’ Art. 20 d.lgs 81/08 …ogni lavoratore deve prendersi cura della propria salute e sicurezza e di quella delle altre persone presenti sul luogo di lavoro, su cui ricadono gli effetti delle sue azioni o omissioni…

Quando muore un assistito perché manca un riduttore non possiamo scaricarci ne la COSCIENZA e ne la RESPONSABILITÀ perché l’ambiente di lavoro deve essere vissuto e non subito.

Abbiamo visto che è altresì prevista la consultazione obbligatoria dei lavoratori stessi o dei loro rappresentanti e, parallelamente, il loro diritto a partecipare alla soluzione delle problematiche riguardanti la sicurezza suoi luoghi di lavoro

Nello specifico dell’argomento odierno, parlare di verifiche periodiche di sicurezza elettrica per valutare la conformità dell’ambiente di lavoro e degli e.m. ad una specifica norma, equivale a valutare il livello di rischio elettrico associato ad una apparecchiatura funzionante ed utilizzata tutti i giorni da operatori sanitari su pazienti.

Concludendo, la riduzione del rischio ad un livello accettabile, come per le verifiche, è ottenibile secondo due possibili percorsi:

1)    il primo riguarda interventi di tipo sostitutivo di parti di apparecchiature che hanno perso nel tempo le loro caratteristiche meccaniche ed elettriche. In questo caso l’intervento di ripristino viene considerato come un intervento di manutenzione correttiva su guasto, volto a riportare l’apparecchiatura nello stato di sicurezza iniziale.

2) il secondo riguarda interventi che comportano modifiche al progetto iniziale dell’apparecchiatura in quanto valutato carente rispetto allo stato dell’arte

Da un punto di vista economico, nella maggior parte dei casi, considerando anche i tempi di intervento e di fermo macchina, non risulta essere assolutamente conveniente intervenire.

LA FORMAZIONE DEL PERSONALE OSPEDALIERO ED IL MANUALE D’USO

La “messa a norma” o meglio “la riduzione del rischio ad un livello accettabile”, da sola non basta a garantire il conseguimento di risultati soddisfacenti e potrebbe addirittura essere causa di sprechi.

Un esempio evidente è quello delle porte antincendio: la norma prevede che esse siano realizzate, ma se poi vengono ostruite da pacchi o chiuse con catena e lucchetto, ci si trova di fronte ad un caso nel quale la semplice osservanza della norma tecnica è insufficiente.

Un ulteriore esempio più consono alla materia in esame, consiste nel fatto che il personale infermieristico potrebbe prendere l’abitudine di agire affidandosi ai sistemi d’allarme incorporati negli apparecchi, invece di prestare una certa attenzione alle azioni che sono in corso. Qualora si debbano usare apparecchi non dotati di allarmi, è molto probabile che si compiano degli errori.

Deve essere un preciso interesse degli operatori l’Informazione e la formazione dei lavoratori per i quali in questa materia competono precisi diritti, doveri e quindi precise responsabilità.

Infermiere Forense Graziano Lebiu

Infermieristica Forense .it

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Lavori Usuranti per gli Infermieri Turnisti

logo-lavori-usuranti-1.jpg            Dalla riforma Dini del 1993, D.L. 11 agosto 1993, n. 374, l’età media degli infermieri che lavorano negli ospedali si è estremamente innalzata. Le principali cause sono:

1)             mancato ricambio generazionale dovuto ai ripetuti blocchi delle assunzioni;

2)             mancata revisione delle dotazioni organiche

3)             cronica mancanza di infermieri in rapporto al carico di lavoro

4)             errate programmazioni del fabbisogno di formazione professionale.

 

Il prolungamento dell’età lavorativa delle riforme del sistema pensionistico avrebbe certamente compromesso la dinamicità necessaria a sostenere lo stress del lavoro infermieristico nelle corsie, nei servizi, nelle unità operative  a ciclo continuo, con gravi conseguenze sulle cure assistenziali elargite ai cittadini.

 

Per questi motivi era stata avviata dal 29 dicembre 1999 una vertenza sindacale nazionale che riconoscesse il lavoro infermieristico come usurante. Il decreto “Salvi” pubblicato in Gazzetta Ufficiale il 4 settembre 99 sull’individuazione delle attività usuranti con lo stralcio dei lavori della sanità ricompresi, allora, nei servizi di Pronto Soccorso, Chirurgia d’Urgenza, Rianimazione,  era da ritenersi, infatti, in palese contrasto con le indicazioni contenute della Costituzione agli articoli 3 e 32, nonché violazione del principio di uguaglianza, pari opportunità e dignità sociale di fronte alla legge quando essa abbia una efficacia “ad personam” piuttosto che “erga omnes”.

 

Tenendo sempre alta l’attenzione sulla condizione infermieristica in ordine al già citato carico di lavoro, alla tipologia delle attività e alla inadeguatezza delle dotazioni organiche rispetto alle indicazioni contenute nella Riforma del Pubblico Impiego d.lgs 80/98 e successive modificazioni, ho sempre ritenuto doveroso, legittimo ed improcrastinabile l’inserimento della professione infermieristica, ad iniziare da tutto il personale turnista e non solo dei servizi di Pronto Soccorso, Chirurgia d’Urgenza, Rianimazione, tra le attività usuranti per il conseguente beneficio del trattamento previdenziale ai fini della quiescenza nella misura di x mesi all’anno per anno lavorativo. Non si comprendeva il motivo per il quale un operaio “adibito a lavorazioni in cassoni ad aria compressa” avesse diritto al beneficio dell’attività usurante e non invece l’infermiere “adibito a lavorazioni in camera iperbarica”.  

 

Il riscontro alla vertenza nel Febbraio 2000 da parte della Presidenza del Consiglio on. M. D’Alema e della Presidenza della Repubblica on. Carlo Azeglio Ciampi con la comunicazione “che la commissione di studio presso il Ministero del Lavoro provvederà a valutare la succitata istanza”, attestava la bontà dell’iniziativa e  tracciava un percorso che oggi, nell’Aprile 2011 si può dire compiuto: con decorrenza Luglio 2009, tra i lavori usuranti con la previsione dei benefici previdenziali per tutti gli addetti a mansioni particolarmente faticose e per cui è richiesto un impegno psicofisico intenso e continuativo, condizionato da fattori che non possono essere prevenuti da idonee misure, è ricompreso il personale turnista con almeno 64 turni notturni, e quindi a pieno titolo i lavoratori infermieri e sanitari che prestano attività in unità operative a ciclo continuo.

 

Riassumendo, per usufruire del beneficio pensionistico, è necessario per il personale infermieristico e sanitario:

•    Lo svolgimento di mansioni particolarmente usuranti come previsto dal combinato disposto del DM. 19/5/1999 art. 2 (Decreto Salvi), del D.Lgs. 66/2003 all’art. 1, comma 2, lett. e), e della L. 247/2007 all’art. 1 comma 3 lettera b);•    Un requisito anagrafico minimo ridotto di tre anni rispetto alle regole generali ma in ogni caso non inferiore a 57 anni;•    Un’anzianità contributiva minima di 35 anni;•    L’applicazione del regime delle finestre “ a scorrimento”.

 

Graziano Lebiu, infermiere, Cagliari

Gli Infortuni in Itinere

logo-infortuni-in-itinere.jpg Dal d.lgs 38 del 23 febbraio 2000 Art. 12 (Infortunio in itinere)

“Salvo il caso di interruzione o deviazione del tutto indipendenti dal lavoro o, comunque, non necessitate, l’assicurazione comprende gli infortuni occorsi alle persone assicurate durante il normale percorso di andata e ritorno dal luogo di abitazione a quello di lavoro, durante il normale percorso che collega due luoghi di lavoro se il lavoratore ha più rapporti di lavoro e, qualora non sia presente un servizio di mensa aziendale, durante il normale percorso di andata e ritorno dal luogo di lavoro a quello di consumazione abituale dei pasti. L’interruzione e la deviazione si intendono necessitate quando sono dovute a cause di forza maggiore, ad esigenze essenziali ed improrogabili o all’adempimento di obblighi penalmente rilevanti. L’assicurazione opera anche nel caso di utilizzo del mezzo di trasporto privato, purché necessitato. Restano, in questo caso, esclusi gli infortuni direttamente cagionati dall’abuso di alcolici e di psicofarmaci o dall’uso non terapeutico di stupefacenti ed allucinogeni; l’assicurazione, inoltre, non opera nei confronti del conducente sprovvisto della prescritta abilitazione di guida”.

Le statistiche INAIL attestano che l’infortunio in itinere inteso quale evento che si verifica durante il normale percorso che conduce al lavoro o che conduce a casa dopo aver espletato il servizio, è assolutamente rilevante in quanto ad incidenza anche rispetto agli altri infortuni sul lavoro.

 

 

Infortuni in Itinere in Italia (fonte annuario INAIL al 2008)

nel 2001 n. 50333  di cui 232 mortali

 

nel 2002 n. 58309 di cui 232 mortali

 

nel 2003 n. 43893 di cui 179 mortali

 

nel 2004 n. 45836 di cui 126 mortali

 

nel 2005 n. 79503 di cui 233 mortali

 

 nel 2006 n. 73321 di cui 262 mortali

 

nel 2007 n. 97972 di cui 304 mortali

 

nel 2008 n. 97201 di cui 276 mortali

 

 

Per tale incidenza e rilevanza sociale, l’infortunio in itinere  è oggi regolato dal d.lgs. n. 38 del 2000 con lo scopo di tutelare il lavoratore quando, attraverso la sua specifica attività lavorativa, si differenzia dal comune cittadino, mentre in passato ci si basava sulla sola elaborazione giurisprudenziale. Infatti, l’infortunio in itinere ha avuto, sotto il profilo legislativo, una storia davvero controversa ed è stato per molti anni oggetto di contenzioso con l’INAIL perché difficilmente riconosciuto. A differenza di molte legislazioni in vigore all’estero, nelle quali l’infortunio sulle vie del lavoro ha sempre trovato una specifica regolamentazione, sino al d.lgs 38 del 2000 il nostro ordinamento antinfortunistico non ne ha mai fatto cenno per mancata attuazione della delega prevista dall’art. 31 legge 15/63.

 

 

Possiamo definire per normale percorso quello:

  1. di andata e ritorno dal lavoro a casa
  2. che collega due luoghi di lavoro nel caso di lavoratore con più rapporti di lavoro
  3. di andata e ritorno dal luogo abituale di consumazione o acquisto del pranzo (in caso di assenza della mensa aziendale)

In riferimento al punto n. 2, rientra l’ipotesi dell’espletamento di un unico rapporto di lavoro con una azienda che viene attuato con trasferimenti temporanei o trasferte in sedi differenti rispetto alla sede di assegnazione primaria (es. lavoro imprese di pulizie, vigilanza, assistenza domiciliare, ect).

L’infortunio in itinere deve quindi avvenire in occasione del lavoro, deve essere strettamente collegato alle mansioni lavorative, con il limite del rischio elettivo, cioè il rischio scelto e deciso senza necessità.

Fondamentale risulta essere, a parere dello scrivente, la sentenza della Suprema Corte di Cassazione quando afferma che “il rischio generico aggravato che il lavoratore può incontrare nei periodici viaggi per tornare alla propria famiglia non può dirsi una libera scelta e deve ritenersi, al pari di chi lo affronti giornalmente, conseguente al lavoro e perciò indennizzabile”.

E certamente utile aggiungere che è irrilevante il tipo di mezzo utilizzato, purché rientri in quelli ammessi alla circolazione. Sono indennizzabili anche gli infortuni in itinere occorsi su mezzi pubblici e a piedi, sempre la Cassazione infatti ha affermato che “anche il lavoratore pedone affronta lo stesso rischio del lavoratore che si reca sul posto di lavoro con auto privata o mezzo pubblico”, sempre che l’incidente avvenga lungo il suo percorso ordinario.

Con la stessa forza, è necessario richiamare la vs. attenzione sul fatto che eventuali interruzioni o deviazioni dal percorso, qualora non ritenute necessarie o del tutto indipendenti dal lavoro non danno corso all’infortunio in itinere, che al contrario viene riconosciuto in caso di interruzioni e deviazioni necessarie dovute a:

  • cause di forza maggiore (es. interruzioni stradali)
  • esigenze essenziali e improrogabili
  • per l’adempimento di obblighi penalmente rilevanti (soccorso in caso di incidenti)

E’ indubitabile che l’assicurazione opera sia in caso di infortunio realizzatosi con l’utilizzo di mezzi di trasporto aziendali, sia nel caso di utilizzo di mezzo di trasporto privato, purché sia necessario per l’assenza di mezzi pubblici che colleghino l’abitazione del lavoratore al luogo di lavoro o alle varie sedi di lavoro, oppure per l’incompatibilità degli orari dei servizi pubblici con quelli lavorativi, o ancora per la distanza del percorso tale da non poter essere effettuato a piedi

Obblighi del lavoratore

Analogamente al normale infortunio occorso nell’esecuzione delle proprie mansioni lavorative, anche nel caso di infortunio in itinere il lavoratore è obbligato a darne notizia immediata al datore di lavoro, il quale ha l’obbligo di denunciare il fatto all’INAIL entri tre giorni dalla ricevuta comunicazione. In caso contrario, qualora il datore di lavoro non abbia fatto denuncia non essendo venuto a conoscenza dell’infortunio, il lavoratore perde il diritto all’indennità di legge per i giorni antecedenti a quello in cui il datore di lavoro ne ha avuto notizia. Il lavoratore deve inoltre sottoporsi, salvo giustificato motivo, alle cure mediche e chirurgiche ritenute necessarie dall’Istituto assicuratore; l’ingiustificato rifiuto comporta penalizzazione sulle prestazioni economiche. E’ giurisprudenza consolidata che l’obbligo della reperibilità alle visite fiscali previsto per la malattia non è valido nel caso di infortunio (es. Cassazione 20 febbraio 1999, n. 1452).

Rimangono esclusi dall’indennizzo gli infortuni direttamente causati dall’abuso di sostanze alcoliche e di psicofarmaci, dall’uso non terapeutico di stupefacenti e allucinogeni nonchè dalla mancanza della patente di guida da parte del conducente. Analogamente, anche il mezzo di trasporto utilizzato deve essere in regola con le norme relative al Codice della Strada.

 

Normativa

  • n. 15 del 1963, delega al Governo di emanare norme intese a disciplinare l’infortunio in itinere
  • rinnovata con il Dpr 1124 del 1965
  • legge n. 144 del 1999 (articolo 55) e  conseguente decreto legislativo n. 38 del 2000 (articolo 12): chiarisce che è indennizzabile l’infortunio subito lungo il normale percorso di andata e ritorno da casa al lavoro (tranne i casi di interruzione e deviazione)

L’art. 2 del T.U. dpr 1124 del 1965 nel definire il concetto di infortunio rilevava tre elementi essenziali perché l’evento stesso fosse indennizzabile: deve trattarsi di causa violenta; deve sussistere l’occasione di lavoro; deve determinarsi una inabilità al lavoro (permanente o temporanea). Oltre a quanto sopra, nel caso di infortunio in itinere assumono rilevante importanza l’iter ed il mezzo di trasporto. Il concetto di mezzo di trasporto appare assai più complesso perché assume particolare rilievo lo stabilire se il mezzo stesso sia fornito dal datore di lavoro, se risulti di proprietà del lavoratore o di terza persona e se il lavoratore stesso, in assenza di quanto sopra, utilizzi un mezzo pubblico.

Giurisprudenza

E’ quindi indennizzato l’infortunio in itinere quando ci sia il concorso del rischio specifico di lavoro (Cass. 3583/82) esistente solo quando il lavoratore sia stato costretto ad utilizzare mezzi di trasporto prescritti o disposti dall’imprenditore in relazione alle mansioni stabilite e abbia dovuto effettuare un determinato percorso che lo possa condurre al luogo di lavoro e che presenti rischi diversi da quelli ordinari (Cass. 2019/66).

 

Nella sentenza della Corte Costituzionale 12/1/1971 n.8, sono individuati due elementi fondamentali quali “aggravanti” del rischio generico: l’iter e il mezzo di trasporto. E’ condizione essenziale e necessaria, ai fini della indennizzabilità del caso, che l’evento si sia verificato nel percorrere il tragitto che consente al lavoratore di recarsi direttamente sul luogo di lavoro ovvero dal luogo di lavoro alla propria abitazione. Una eventuale deviazione, non dipendente da ragioni di lavoro, esclude le indennizzabilità del caso poiché è venuto meno quel nesso eziologico in precedenza stabilito tra il lavoro e la strada percorsa, configurandosi, quindi, un rischio generico comune, il cui nesso va ricercato tra l’iter e la personale necessità che il lavoratore vuole soddisfare con l’avvenuta deviazione.

Non possiamo tralasciare la sentenza 1536/78 della Corte di Cassazione, nella quale, oltre a ribadire importanti principi in materia di “occasione di lavoro” e di “indennizzabilità dell’infortunio in itinere”, focalizza aspetti importanti riguardanti l’utilizzo dei mezzi propri diversi da quelli pubblici, affermando che l’utilizzo del mezzo privato trovi riscontro nella prestazione lavorativa con un nesso obiettivamente apprezzabile e quindi di riferimento (anche) alle esigenze di vita del lavoratore. Si evidenzia, a sostegno di quei principi, l’ipotesi di un mezzo pubblico che copra solo parzialmente il percorso tra il luogo di lavoro e la residenza del lavoratore ovvero nel caso in cui vi sia copertura completa, gli orari di trasporto non siano coincidenti con i turni di servizio svolti dal lavoratore.

Un’incompatibilità anche parziale degli orari osservati dai mezzi pubblici di trasporto rispetto alle esigenze del lavoratore o all’espletamento delle mansioni lavorative alle quali assegnato, si pone in contrasto con quei principi fondamentali sanciti dalla Costituzione, quali la tutela della dignità sociale, della salute dell’individuo, della necessità che la durata giornaliera del lavoro non superi determinati limiti, della tutela dei compiti della famiglia nel contesto di una vita libera e dignitosa. Ma la sentenza, nelle sue ulteriori motivazioni sancisce il principio fondamentale secondo il quale trova piena giustificazione il consumare il pasto (pur in presenza del locale mensa allestito dal datore di lavoro) presso la propria abitazione (non molto distante dal luogo di lavoro) anche mediante l’utilizzo di mezzi, anche non pubblici. Vengono così rispettate quelle “esigenze familiari ed umane” più volte menzionate dalla Suprema Corte in sentenze successive (3495/79-1487/82-2589/82-3273/82-1819/86-883/87).

 

E’ indennizzabile l’infortunio occorso ad un lavoratore, investito da un’automobile mentre attendeva un collega che avrebbe dovuto accompagnarlo con la propria auto sul posto di lavoro (4657/87). In questo caso la Corte Suprema afferma che, non si tratta di un rischio generico comune a tutti i pedoni fermi ai bordi di una strada, bensì un rischio aggravato poiché l’infortunio in itinere si verifica per lavoro quando l’attività anteriore o successiva alla reale prestazione lavorativa sia richiesta dalle sue modalità di esecuzione, a prescindere dalla volontà di scelta del lavoratore.

E’ prevista la tutela assicurativa per cui chi debba servirsi del mezzo proprio in presenza di scioperi o perché impiegato in lavoro notturno (turno di notte Cassazione 2821/69).

 

Con la pubblicazione del Decreto Legislativo 23/2/2000 n° 38 si interviene nuovamente sulla complessa questione. L’art. 12 del Decreto fornisce una più ampia visione della nozione di infortunio integrando gli artt. 2 e 210 del T.U. (l’assicurazione comprende tutti i casi di infortunio avvenuti per causa violenta in occasione di lavoro da cui sia derivata una inabilita’…) considerando tali quegli eventi occorsi alle persone assicurate durante il normale percorso di andata e ritorno dal luogo di abitazione a quello di lavoro, ovvero nel collegamento tra due luoghi di lavoro diversi e nel percorso tra il luogo di lavoro ed il luogo dove abitualmente viene consumato il pasto qualora non esista una mensa aziendale salvo il caso di interruzione o deviazione del tutto indipendente dal lavoro o comunque non necessitate. Non sono riconosciuti gli infortuni provocati direttamente dall’abuso di alcolici e psicofarmaci oppure dall’uso non terapeutico di allucinogeni e stupefacenti. Non è riconosciuto l’infortunio qualora il conducente sia sprovvisto della prescritta abilitazione alla guida.

Per quanto riguarda il luogo di abitazione si consideri che non necessariamente deve essere interpretato come effettiva residenza anagrafica, ma come domicilio anche temporaneo. Infatti, una recente sentenza della Suprema Corte di cassazione ha riconosciuto indennizzabile l’infortunio occorso ad un lavoratore nel percorso tra il luogo di lavoro e l’abitazione della fidanzata presso la quale il lavoratore stesso aveva eletto domicilio dandone preventivamente comunicato al datore di lavoro. La Suprema Corte, con argomenti talvolta innovativi, ha motivato il riconoscimento del caso sostenendo che il mancato riconoscimento dell’infortunio ad un lavoratore non sposato e quindi senza una famiglia di fatto lo vedrebbe penalizzato contravvenendo così al principio costituzionale che tutela i diritti della famiglia già costituita o di prossima formazione.

La suprema corte ha escluso l’infortunio indennizzabile nel caso in cui un lavoratore addetto allo scarico delle olive e alla collocazione delle stesse nelle macine, ma non alla riparazione dei macchinari, a seguito della rottura della cinghia di trasmissione di una macina, aveva preso l’iniziativa di andare ad acquistare la cinghia nuova con il proprio ciclomotore per consentire la ripresa dell’attività nel frantoio, allontanandosi dal luogo di lavoro senza previamente chiedere l’autorizzazione al responsabile dell’azienda (cass. civ. sez. lavoro 8 sett. 2003 n. 13110).

 

E’ indennizzabile l’infortunio in itinere anche nel caso di utilizzo del mezzo privato, purchè necessitato. Ne consegue che l’assicurazione non opera nel caso in cui l’infortunio si sia verificato nel tragitto percorso dal lavoratore col motorino per recarsi nella propria abitazione durante la pausa pranzo, ove risulti accertato che la necessità di fare ricorso a tale veicolo è esclusa dalla vicinanza del posto di lavoro e della possibilità di effettuare il percorso sia interamente a piedi, sia utilizzando per una parte un mezzo di trasporto pubblico (cass. civ. sez. lavoro 7 agosto 2003 n. 11917)

 

La corte di cassazione ha confermato una sentenza di merito che escludeva l’indennizzabilità dell’infortunio occorso al lavoratore che invece di parcheggiare l’auto nel parcheggio aziendale, aveva scelto per propria comodità il diverso parcheggio, meno distante, ma comportante l’elevatissimo rischio, anche per l’ora notturna, dell’attraversamento della strada davanti allo stabilimento, funestata da vari incidenti anche mortali.

 

La permanenza del lavoratore sul luogo di lavoro dopo la fine del turno non è idonea ad interrompere il nesso causale tra l’evento dannoso e l’attività lavorativa (nella specie, la s.c. ha annullato la sentenza impugnata che aveva negato la indennizzabilità dell’infortunio “in itinere”, occorso al lavoratore mentre dal luogo di lavoro che aveva lasciato dopo trascorsi altri 50 minuti oltre la fine del turno per visita medica presso il sanitario della fabbrica e l’incontro con un sindacalista per questioni attinenti al lavoro, tornava alla propria abitazione (cass. civile sez lavoro, 18 luglio 2002, n. 10468 - inail c. soc. fergat.)

 

E’ stato ritenuto indennizzabile l’infortunio occorso su una vettura privata al lavoratore durante l’intervallo del pasto qualora siano state accertate la mancata predisposizione di un servizio di mensa aziendale e l’inesistenza di mezzi pubblici idonei (cass. civile sez. lavoro 5 giugno 2001 n. 7612)

 

 

Sulla colpa da circolazione stradale rilevo due sentenze contrastanti.

1) Il lavoratore in sella al proprio ciclomotore stava andando dall’abitazione al luogo di lavoro.

 

Ha imboccato una strada in violazione del divieto di transito, ha incrociato un’altra autovettura per evitare la quale ha operato una repentina manovra ribaltandosi e morendo. La corte di cassazione civile, sez. lavoro 6 agosto 2003 n. 11885 ha escluso l’indennizzabilità e respinto la rendita Inail per i superstiti

 

2) Il lavoratore non aveva rispettato il segnale di stop. la corte di cassazione civile, sez. lavoro, ha ritenuto l’indennizzabilità (sentenza n. 15312 4 dicembre 2001)

 

La Sicilia, 23 aprile 2004

 

L’infermiere Alberto Casamenti era al volante di una Fiat 600. Accusa un malore, sbanda e si schianta. Un infermiere di 40 anni, Alberto Casamenti, era al volante della sua utilitaria quando, a causa di un malore, ha sbandato paurosamente e si è schiantato su un bus e contro alcuni pali dell’illuminazione e cartelloni pubblicitari. Intorno alle 14,30, Alberto Casamenti, in servizio all’ospedale di “Villa Sofia”, sposato e padre di due figlie, stava percorrendo la via Libertà per rientrare e raggiungere la sua abitazione al Capo. L’uomo è stato estratto ancora vivo dai vigili del fuoco che hanno utilizzato la sega elettrica per tagliare le lamiere di uno sportello, ma è spirato tra le braccia dei medici dell’unità di rianimazione del 118 accorsa in piazza Castelnuovo. L.  Z.

 

A cura di Graziano Lebiu, infermiere RLS ASL Cagliari

Master in Diritto del Lavoro e Sindacale

Contenzione Fisica, Meccanica, Farmacologica

logo-contenzione.jpgdi Graziano Lebiu, Infermiere, Cagliari

 

dal Codice di Deontologia Infermieristica, Articolo 30: “L’infermiere si adopera affinché il ricorso alla contenzione sia evento straordinario, sostenuto da prescrizione medica o da documentate valutazioni assistenziali”.

 

dal Codice di Deontologia Infermieristica Articolo 8: ”L’infermiere, nel caso di conflitti determinati da diverse visioni etiche, si impegna a trovare la soluzione attraverso il dialogo. Qualora vi fosse e persistesse una richiesta di attività in contrasto con i principi etici della professione e con i propri valori, si avvale della clausola di coscienza, facendosi garante delle prestazioni necessarie per l’incolumità e la vita dell’assistito”.

 

dal Codice di Deontologia Infermieristica Articolo 33: ”L’infermiere che rilevi maltrattamenti o privazioni a carico dell’assistito mette in opera tutti i mezzi per proteggerlo, segnalando le circostanze, ove necessario, all’autorità competente”.

dall’art. 32 della Costituzione: “I trattamenti sanitari che di regola sono volontari possono essere obbligatori solo se previsti dalla legge e nei limiti del rispetto della persona umana”.

dal Codice Penale art. 571: ”Chiunque abusa di mezzi di contenzione o di disciplina in danno di una persona sottoposta alla sua autorità, o a lui affidata per ragioni di educazione, cura o vigilanza, ovvero per l’esercizio di una professione, è punibile,se dal fatto deriva il pericolo di una malattia nel corpo o nella mente.”

Dal Codice Penale art. 40: “Non impedire un evento che si ha il dovere di impedire, equivale a cagionarlo”

 

Dal Codice di Deontologia Medica art. 15: “I trattamenti che comportino una diminuzione della resistenza psico-fisica del malato possono essere attuati, previo accertamento delle necessità terapeutiche, e solo al fine di procurare un concreto beneficio clinico al malato o di alleviarne le sofferenze”.

 

avv. M. Marcellini, atti evento ECM “Illeciti Penali e Civili e violazioni di norme e regole in sanità: Chi esercita una professione intellettuale quale quella infermieristica, ha il dovere, e il diritto, di agire nel rispetto ed entro i limiti della legge”.

 

Ritengo che “le contenzioni” non possano essere disposte da motivazioni di carattere sanzionatorio o per compensare “comprovate” carenze organizzative: l’infermiere, in tal caso, deve potersi avvalere della clausola di coscienza prevista dall’art. 8 del Codice Deontologico in applicazione delle indicazioni cogenti di cui all’art. 33. Inoltre, in caso di ordine di servizio reiterato per iscritto, quando ne abbia contestato verbalmente la legittimità, può rifiutarsi di eseguirlo in quanto contiene la previsione di commettere più reati, dall’art. 605 del Codice Penale “il Sequestro di persona”, dall’art. 610 del Codice Penale “la Violenza privata”, dall’art. 572 del Codice Penale “i Maltrattamenti”.

Essendo” le contenzioni” certamente riconducibili a pratiche terapeutiche di cui alla lettera d) art. 3  Profilo Professionale DM739/94, per le responsabilità conseguenti l’infermiere potrà direttamente o in concorso con altri “contenere” solo dietro una prescrizione medica “ex ante”, registrata nella cartella clinica e/o integrata, motivata e circostanziata rispetto alla durata del trattamento e al tipo di contenzione e modalità da osservare.

In situazioni imponderabili che non consentano di agire secondo una prescrizione o in assenza, ad esempio, del medico nell’u.o. interessata (psichiatria, geriatria, medicina, pronto soccorso, 118, terapie intensive ect) sarà onere dell’infermiere dimostrare di aver agito in stato di necessità, evidenza tutt’altro che scontata.

Infatti, rispetto all’avvalersi dello stato di necessità:

  • difficilmente si può parlare di emergenza in riferimento ai trattamenti coercitivi, sono infatti sempre possibili altre opzioni;
  • l’insorgenza dell’indicazione di “contenere” potrebbe essere diretta conseguenza di  imperizia o negligenza dei sanitari, che hanno quindi concorso al “pericolo” al quale porre rimedio;
  • il ricorso all’uso della forza non rappresenterebbe con assoluta certezza il punto di sintesi nel bilanciamento dei diversi interessi in gioco.

Cosa significa “contenzione”? Una definizione potrebbe essere “realizzazione di uno stato di costrizione fisica e/o meccanica e/o farmacologica della libertà di movimento volontario della persona o del normale accesso al proprio corpo per mezzo di strumenti o dispositivi applicati al corpo stesso, a parti di esso o nell’ambiente circostante l’individuo”. Distinzioni delle contenzioni:

 

CONTENZIONE FISICA:

Costrizione realizzata per bloccare fisicamente i movimenti di un paziente

 

CONTENZIONE MECCANICA:

Costrizione realizzata con mezzi o ausili omologati per limitare i movimenti di un paziente

 

CONTENZIONE FARMACOLOGICA:

Interventi realizzati con la somministrazione di farmaci con l’obiettivo di sedare il paziente

Per quanto sopra e per il “diritto a rifiutare le cure” da parte dell’assistito e “l’interesse della collettività alla tutela della salute” da parte dell’organizzazione, l’introduzione all’argomento della contenzione con il richiamo ad articoli del Codice Deontologico Infermieristico, Medico e del Codice Penale, vuole subito portare il presente contributo al cuore del’irrisolto dilemma: l’intervento sanitario della contenzione quanto diretta a “bloccare-limitare-sedare”, non sostenuto dal valido consenso del paziente ed eventualmente neanche dallo stato di necessità di cui all’art. 54 c.p., è da intendersi contrario ai principi costituzionali che tutelano i diritti inviolabili dell’individuo?

Per tentare di approfondire e dare una risposta, non possiamo non chiederci se:

a)     esistano contesti differenti fra trattamenti sanitari obbligatori e altri trattamenti sanitari coercitivi-contenitivi-coattivi;

b)    i sanitari, nella fattispecie il medico e l’infermiere, hanno sempre l’obbligo di procurarsi il consenso dell’avente diritto o se qualcuno abbia la potestà di autorizzarli o obbligarli a fare uso della forza fisica per vincere una resistenza;

c)     il ricorso ad atti di coercizione nel rapporto diagnostico-terapeutico sia un evento “doloroso”? “necessario”? “inutile”? o “illegittimo”.

Il professionista sanitario infermiere non può eludere di interrogarsi sull’effettiva efficacia terapeutica della contenzione sia quando considerata necessaria, sia quando ritenuta dannosa, sia quando considerata illegittima, con un accento alla disamina dei problemi di carattere organizzativo ma soprattutto giuridici rispetto alla legittimità:

1.     Della contenzione fisica –meccanica – farmacologica (la classica contenzione a letto non è l’unica forma di coercizione riscontrabile in sanità);

2.     Del divieto delle uscite dalle degenze delle unità operative per i primi giorni dopo e/o successiva limitazione a delle fasce orarie (giustificata dalla necessità di garantire una permanenza in degenza per monitorare l’azione delle terapie nel complesso e di alcuni farmaci nello specifico;

3.     Di azioni e decisioni sviluppate contro la volontà dell’assistito e/o senza il consenso informato tenendo quindi in debita considerazione le sue condizioni di salute all’origine del trattamento e del relativo periodo di ricovero.

Il ricorso a mezzi di coercizione parrebbe sempre motivato dalla necessità di tenere al riparo il paziente da pregiudizi alla propria salute, prevenire gesti autolesivi, eteroaggressivi, e garantire la continuità terapeutica e la protezione dalla rimozione di eventuali  presidi medicali quali Cateteri Venosi Centrali, erogatori di ossigeno, tubi endotracheale, Sondini Naso Gastrici, Cateteri Venosi, Aghi Cannulla, Butterfly ect ect.

Tali necessità giustificano e autorizzano il ricorso ad atti coercitivi prevalendo sul consenso informato non rilasciato?

E’ paradossale che ci si debba interrogare sul ricorso alle contenzioni quando esse avvengano senza il consenso informato e addirittura contro il consenso del paziente che spesso oppone resistenza non solo mentale ma fisica.

Ritengo in conclusione che il concorso della componente infermieristica alla pratica delle contenzioni possa essere sempre contrattato e valutato di caso in caso, assegnando una valenza determinante sia alla corretta applicazione delle procedure diagnostico terapeutiche sia alle prescrizioni mediche e alle direttive ricevute ma in ultimo e non per ultimo tenendo sempre ben presente che il consenso informato non deve essere “acquisito” o “estorto” o “rinviato sine die” per giustificare i trattamenti coercitivi quanto, piuttosto, per garantire un minimo di autodeterminazione all’utente nel momento in cui si incide sulla sfera delle sue libertà individuali: il prevalente accoglimento del principio di beneficialità su quello dell’autonomia per il quale il sanitario che ha in cura il suo assistito è autorizzato a decidere per lui e il suo bene, è tutto da discutere.

Non possono restare lettera morta, per e nel processo di cura, i continui richiami, nei codici di deontologia infermieristica e medica, alla dignità, alla libertà, alla volontà dell’assistito e all’autonomia, alla responsabilità, all’agire secondo principi etici e deontologici dei professionisti sanitari, infermieri inclusi o se preferite infermieri non esclusi.

Graziano Lebiu, Infermiere

Sitografia:

http://www.altalex.com/index.php?idnot=37032

 

www.ipasvicomo.it/documenti/contenzione%20ipasvi

 

www.ipasvira.it/archivio/atti/43/pdf/VENTURINI%20GIUSEPPE.ppt

 

www.sigg.it/diapositive52/nursing/17Cester

 

http://www.news-forumsalutementale.it/cagliari-morte-in-psichiatria-affidata-una-nuova-perizia/

 

http://www.news-forumsalutementale.it/cagliari-lambulante-morto-in-psichiatriaaccusati-di-sequestro-sette-medici-reparto-psichiatria-dellospedale-ss-trinita/

 

Video contenzione_tortura Franco Mastrogiovanni

http://www.youtube.com/watch?v=rdt8RNn2Rb4

 

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(da L’Unione Sarda)

Cagliari – L’ambulante morto in psichiatria:accusati di sequestro sette medici Reparto psichiatria dell’ospedale Ss.Trinità 10 dicembre 2010

Clamoroso colpo di scena nel caso della morte dell’ambulante quartese G C. Sette medici del reparto psichiatria del Santissima Trinità di Cagliari sono stati accusati di sequestro di persona aggravato dall’abuso di potere.

G C è stato ucciso da un farmaco tossico per il cuore. Questa, almeno, è l’idea dei periti del Tribunale. Anche se sottolineano: non c’è la certezza ma un’«elevata probabilità». Il processo sul sessantenne quartese morto il 26 giugno 2006 dopo sei giorni di ricovero in Psichiatria al Santissima Trinità si giocherà tutto su quelle due parole. Però: il paziente è stato legato al letto per tutta la durata del ricovero, dal giorno del trattamento sanitario obbligatorio firmato dal sindaco di Quartu durante lo sgombero degli ambulanti da una piazza, fino a quando si è scoperto che non respirava più. E questo, dicono i periti, non si poteva fare. Di lì la nuova, clamorosa accusa contestata ieri al primario GPT e agli psichiatri del suo reparto MRC, AB, MRM, MM, LS, MC: sequestro di persona aggravato dall’abuso di potere. Roba da dieci anni di reclusione.

La notifica dell’avviso di conclusione delle indagini firmato dal sostituto GP ha provocato stupore, rabbia, sconcerto negli ambienti medici cagliaritani. Eppure il nuovo stralcio di indagine è sostanzialmente un atto dovuto dopo il deposito della perizia, l’11 ottobre scorso, davanti al Tribunale monocratico che processa T e la C per omicidio colposo aggravato: durante il dibattimento il pm lo ha quasi annunciato insieme al tentativo di portare la discussione sulla contenzione fisica. La difesa dei due psichiatri è insorta poiché è stato escluso che quella circostanza abbia portato alla morte del paziente. E allora il giudice SN ha chiesto al pm di motivare le sue domande e P a quel punto ha dichiarato che la perizia avrebbe potuto portare alla contestazione di nuovi reati.

In effetti i periti parlano senza mezzi termini di sequestro di persona e lo fanno sotto un profilo strettamente giuridico. Affrontando la questione della contenzione fisica hanno escluso che C sia stato ucciso da una trombo-embolia polmonare legata alla lunga immobilità, come invece avevano diagnosticato i medici del Santissima Trinità subito dopo l’improvvisa morte dell’ambulante. I periti EF, specialista in anatomia e istologia patologica, GO, psichiatra, e RC, medico legale, hanno innanzitutto individuato le norme: gli articoli 13 e 32 della Costituzione sulla inviolabilità della libertà personale e sul consenso all’atto terapeutico, il codice deontologico di medici e infermieri sulla contenzione fisica e farmacologica come evento straordinario e motivato, il codice penale: se c’è uno stato di necessità la misura di contenzione, sempre proporzionale al pericolo attuale di un danno grave non altrimenti evitabile, non solo può ma deve essere applicata se non si vuole incorrere nel reato di abbandono di incapace. I periti sono sicuri: «La contenzione fisica è ammessa solo allo scopo di tutelare la vita o la salute della persona… qualora la contenzione fosse sostenuta da motivazioni di carattere disciplinare o per sopperire a carenze organizzative o per convenienza del personale sanitario si possono configurare i reati di sequestro di persona, violenza privata, maltrattamenti».

Non solo, i periti negano che la contenzione a letto sia da considerare un trattamento sanitario vero e proprio: «In generale, per prestare le prime cure il medico deve intervenire e vincere la resistenza solo se il paziente si trova in vero pericolo di vita. Nei casi psichiatrici quel pericolo non c’è quasi mai perché raramente esiste un pericolo di vita rispetto a una malattia mentale. Non risulta che mai nessuno sia morto di allucinazioni o delirio». I periti valutano dunque «eccessivo» legare a letto un paziente anche se per impedirgli il suicidio o costringerlo a curarsi. Di lì la conclusione: «La diretta coercizione non è fra le prestazioni richiedibili allo psichiatra. E visto che l’organigramma del nuovo assetto della psichiatria non prevede figure di personale di custodia (come prima della legge Basaglia che ha chiuso i manicomi), essendo venuta meno tale esigenza che caratterizzava la vecchia normativa manicomiale, il ricorso all’uso della forza fisica è esterno al rapporto terapeutico».

Nell’indagine-stralcio B, M, M, S e C sono accusati anche di omicidio colposo, reato per il quale T e la C sono già sotto processo: per il 29 novembre è fissata la requisitoria del pm.

La Asl 8 ha intanto annunciato che in questa fase non prenderà provvedimenti nei confronti dei medici.

MARIA FRANCESCA CHIAPPE

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(da L’Unione Sarda.it)

Cagliari: Morte in psichiatria, affidata una nuova perizia

 

2 febbraio 2011

I periti dovranno dire chiaramente se esiste un nesso di causalità tra la somministrazione dell’aloperidolo e la morte di GC. Ieri mattina il giudice SN ha affidato una perizia agli stessi esperti che avevano escluso che la morte dell’ambulante quartese fosse dovuta a una tromboembolia. Avevano indicato come probabile causa del decesso la somministrazione di un farmaco pericoloso per il cuore, non a caso prima è obbligatorio l’elettrocardiogramma.

I periti hanno tre mesi di tempo per rispondere ai quesiti posti dal giudice: appuntamento al 5 maggio.

Sembra senza fine la vicenda processuale nata dopo la morte dell’ambulante quartese GC, spirato al Santissima Trinità il 22 giugno 2006 dopo sei giorni di ricovero in Psichiatria in seguito a un trattamento sanitario obbligatorio.

Sul banco degli imputati, con l’accusa di omicidio aggravato dalla colpa cosciente, ci sono l’ex primario di Psichiatria GPT e la sua collega del Santissima Trinità MC. La morte improvvisa di GC aveva convinto i familiari a presentare un esposto in Procura mentre il Parlamento veniva investito della questione con diverse interrogazioni. Al centro della polemica c’era la lunghissima contenzione al letto del paziente. E proprio per questo di recente T, la C e altri cinque psichiatri sono stati iscritti sul registro degli indagati per sequestro di persona.

Sindrome del Tunnel Carpale

presentazione-standard1.jpgLa sindrome del tunnel carpale.

Considerazioni eziopatogenetiche ai fini della pensione di privilegio.

 

Letto su Diritto ed economia dello Stato Socialeì, autore Ciro Di Giovanni

 

La sindrome del tunnel carpale è una mononeuropatia periferica cronica di natura meccanica facente parte delle sindromi nervose canalicolari o da intrappolamento causate dalla compressione del nervo in corrispondenza dei canali anatomici delimitati da piani ossei, muscolari o aponeurotici. La situazione anatomica che è alla base della affezione è dunque costituita da una alterazione del normale assetto anatomico tra contenente (canale) e contenuto (nervo) causa di un progressivo danno del nervo le cui espressioni cliniche strumentali (EMG) sono direttamente proporzionali alla entità e alla durata della compressione.

 

Incidenza.

La sindrome del tunnel carpale è la più frequente delle sindromi canalicolari, le donne ne sono maggiormente colpite e la localizzazione è spesso bilaterale con maggior danno nel lato prevalente.

 

Anatomia.

Il canale del carpo è situato nella regione volare del polso. È un tunnel osteofibroso inestensibile la cui base è costituita dalle ossa carpali e dal complesso legamentoso radio carpico volare; il lato radiale è dato dal flessore radiale del carpo e dal segmento distale dello scafoide sul quale il tendine si inserisce; il lato ulnare è delimitato dall’osso piriforme e dall’ uncinato; il tetto è costituito dal legamento traverso del carpo che può avere rapporti anatomici variabili con il tendine del palmare gracile. All’interno del canale sono situati il nervo mediano, superficialmente e inferiormente i tendini flessori superficiali e profondi. Di norma il nervo mediano si divide nei suoi due rami sensitivi terminali in corrispondenza o poco dopo il margine distale del legamento traverso del carpo, mentre il ramo motore per il muscolo opponente origina dal lato radiale del nervo mediano all’interno del canale; il ramo sensitivo tenare origina 3-4 cm sopra il margine prossimale del legamento traverso.

 

Eziopatogenesi.

Le cause che possono determinare una riduzione delle dimensioni del tunnel carpale sono anomalie anatomiche congenite muscolari ed ossee, o alterazioni acquisite dei tessuti delimitanti il canale (fratture, tenosinoviti, ferite, neoplasie). Frequente è il verificarsi di tale situazione nei dializzati, diabetici, acromegalici, ipotiroidei, nei soggetti colpiti da arterie reumatoide ed in donne in gravidanza, menopausa o in terapia con estrogeni.

Il quadro anatomo patologico macroscopico appare con una impronta sul nervo in corrispondenza della compressione ed una dilatazione del nervo prossimamente.

 

Clinica.

In più del 50% dei pazienti la affezione è bilaterale con sintomatologia maggiore nella mano dominante.

Si possono distinguere tre fasi:

-          irritativa caratterizzata da parestesie nel territorio di distribuzione del nervo mediano che corrisponde volarmente al 1°, 2°, 3° e lato radiale del 4° dito, e dorsalmente alle estremità del 2°, 3° e lato radiale del 4° dito. È presente una sintomatologia dolorosa prevalente notturna.

-          Compressiva con dolore anche diurno, diminuzione della sensibilità tattile, ipovalidità della opposizione ed abduzione del pollice. Il paziente riferisce la caduta di oggetti dalla mano e difficoltà nella esecuzione di fini movimenti (cucire, abbottonarsi la camicia, etc…).

-          Paralitica con la scomparsa del dolore e dei disturbi sensitivi, ma con anestesia ed atrofia muscolare che rende impossibile la opposizione del pollice.

Le indagini strumentali sono la radiografia della porzione tangenziale del tunnel carpale, e la elettromiografia molto spesso eseguita in comparazione con il lato controlaterale.

In genere il quadro clinico e le suddette indagini strumentali sono sufficienti a stabilire una diagnosi differenziale con affezioni neurologiche centrali come la sclerosi laterale amiotrofica, la siringomielia, e con forme neuritiche tossiche, dismetaboliche, virali, e con sindromi radicolari secondarie a patologia della colonna cervicale, dello stretto toracico; le indagini clinico strumentali sono altresì dirimenti con forme di distonia occupazionale.

È quest’ultima una patologia descritta dal Bell nel 1830 in soggetti addetti alla scrittura e successivamente segnalata in altri gruppi professionali accomunati dalla esigenza di svolgere movimenti ripetitivi e di precisione durante il loro lavoro (sarti, pianisti, calzolai, stagnai, tornitori, dattilografi, addetti ai calciatori, etc…).

Tuttavia la sintomatologia può comparire anche in altre gestualità che nulla hanno a che vedere con un lavoro come l’abbottonare la camicia. La affezione è caratterizzata da una postura anomala sostenuta da una alterazione del tono muscolare con il determinarsi di atteggiamenti involontari persistenti. La causa è individuata in una lesione a livello dei nuclei della base. Tuttora controversa è la ipotesi psicogena della affezione che ha indotto taluni a definirla come nevrosi occupazionale.

 

Discussione.

Da quanto esposto appare evidente che le uniche forme di sindrome del tunnel carpale che possono avere un nesso causale o concausale necessario e preponderante con un lavoro svolto sono quelle traumatiche o microtraumatiche. Esse hanno la caratteristica di essere monolaterali tranne negli esiti di frattura di entrambi i polsi e di colpire l’arto addominale. Forme conseguenti a microtraumi si possono riscontrare in contadini, muratori, scalpellini, fabbri, addetti ai martelli pneumatici cioè in lavori pesanti, ma anche in soggetti che fanno uso quotidiano di tastiere ( dattilografi, addetti al computer).

In tutti i casi una idonea terapia medica nelle forme più lievi o un intervento chirurgico di apertura del tunnel carpale nelle forme più gravi, sono in grado di determinare una completa guarigione con ripresa della normale attività lavorativa.

 

 

Bibliografia

Tubiana, R. (1991), traitè de chirurgie de la main, masson Ed.

Pastorino, P. e coll. (1972), semeiotica nella chirurgia della mano: elettroiografia ed esame elettrico, in Riv. Chir. Mano, vol. 14, 39-46.

Walton, J.N. (1985), Brain’s disease of the nervous system, IX ed., Oxford Universty Press.

Sul Codice di Deontologia Infermieristica

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L’infermiere tra organizzazione del lavoro, esigenze aziendali, volontà degli assistiti e aspetti deontologici

Atti evento ECM n. 14768 – 11000826 – Cagliari 2 Aprile 2011

La lettura di tutto o articoli del Codice Deontologico 2009 che ha posto in essere una revisione formale e sostanziale del precedente, è di per se un esercizio complesso destinato certamente a non trovare unanime consenso, soprattutto se rapportato all’avviato dibattito interno alla professione in tutti gli ambiti e ruoli nei quali migliaia di infermieri sono operativi.Confrontarsi sia sulla struttura (forma) che sui contenuti (sostanza) del CDI è comunque condizione necessaria per renderlo uno strumento operativo effettivo a condizione di non confinarlo ad una elencazione di concetti e comportamenti fini a se stessi o non condivisi.Le prime riflessioni che proporrei al dibattito in argomento sono le seguenti:

  1. Siamo in grado di esprimere una partecipazione critica e costruttiva alle finalità del CDI?
  2. Le problematiche connesse all’espletamento dei servizi sanitari con un ruolo centrale della funzione infermieristica in pressoché tutti i piani assistenziali, possono essere meglio governate e superate per mezzo di una serie di comportamenti codificati ai quali attenersi?
  3. La tutela del decoro e della professionalità dei professionisti infermieri può essere perseguita anche dal gruppo di rappresentanza istituzionale?
  4. Qualcuno può obiettare che gli infermieri “non siano in grado” di proporre soluzioni costruttive per migliorare se stessi nello specifico e le risposte del SSN nel suo complesso?

I livelli di responsabilità e rappresentanza professionale sono diversi (nazionale, territoriale, aziendale) e i ruoli distinti, ma assieme alla Legislazione e alla Normativa Sanitaria, ai Contratti Collettivi, ai Contratti Integrativi, al Profilo Infermieristico,  all’Ordinamento Didattico, alla Formazione Post base e Complementare, il CDI può concretamente orientare il ns. agire e pensare professionale.

Sul Codice Deontologico Infermieristico 2009

Se procediamo con una analisi sulla forma della stesura del CDI, possiamo criticamente intuire che la “scomposizione” di alcuni contesti prima ben rappresentati non muta la sostanza dei comportamenti da osservare, ma non rende agevole districarsi tra gli articoli che lo compongono, fornendo al contempo identico strumento alle istituzioni, ai cittadini e agli utenti sul comprendere il senso dell’essere infermieri.La macroevidenza tra Il CDI 1999 e il CDI 2009 è quella dell’abolizione della titolazione degli ambiti di comportamento codificati. Scompaiono la “Premessa” (art. 1), I “Principi etici della professione” (art. 2), Le “Norme generali” (art. 3), I “Rapporti con la persona assistita” (art. 4), I “Rapporti professionali con colleghi e altri operatori” (art. 5), I “Rapporti con le istituzioni” (art. 6), mentre vengono mantenute le “Disposizioni finali” (art. 7). Perché è stata abolita tale suddivisione invece utile per orientarne la lettura e la gestione? L’attuale CDI è composto di 52 articoli compresi dal Capo I al Capo VI, che non sostituiscono in toto gli articoli del precedente. Una prima lettura del CDI conferma che i Capi dal I al VI sono integrati e modificati da articoli prima previsti per altri raggruppamenti. Se una ricollocazione formale rispetto alla previsione di alcuni comportamenti sostanziali si è resa necessaria, poteva essere meglio esplicitata. E’ significativo, ma non automatico…, il fatto che probabilmente la finalità di tale decisione e stesura sia quella di indurre ogni infermiere ad entrare meglio e più autonomamente nel dettaglio di ogni singolo articolo per poi arrivare ad una sintesi complessiva secondo la propria esperienza, competenza e cultura.Complessivamente il CDI 2009 non definisce originali nuovi principi guida rispetto al precedente, ma certamente, ad esempio, parlare di bisogni piuttosto che di problemi (raffronto tra l’ art. 3.2 CDI 1999 e l’art. 14 del CDI 2009) ci consegna un approccio diverso e centrato sulla persona. Una cosa infatti è far fronte ad una “occorrenza” che può anche essere letta e vissuta positivamente, altro aspetto è invece focalizzarsi su “problemi” con valenza negativa che in quanto tali spesso non sono espressi o non si riesce a coglierli e individuarli.  Alcuni esempi:1999: art. 3.2 L’infermiere riconosce che l’integrazione è la migliore possibilità per far fronte ai problemi dell’assistito2009: art. 14 L’infermiere riconosce che l’interazione fra professionisti e l’integrazione interprofessionale sono modalità fondamentali per far fronte ai bisogni dell’assistito.Le integrazioni delle tematiche relative alla palliazione (Articoli  6 e 35) sono opportune e in linea con il profilo professionale e gli attuali orientamenti clinici e assistenziali (leggasi il n. 1/2009 della rivista L”’Infermiere” con approfondimenti sulle cure palliative).Rilevante è stata l’anticipazione del dibattito politico in corso con la previsione dell’art. 36 L’infermiere tutela la volontà dell’assistito di porre dei limiti agli interventi che non siano proporzionati alla sua condizione clinica e coerenti con la concezione da lui espressa della qualità di vita”, che il precedente art. 4.15 non contemplava, limitandosi a “tutela il diritto a porre dei limiti ad eccessi diagnostici e terapeutici non coerenti con la concezione di qualità della vita dell’assistito.” La valenza dell’art. 36, dal mio personale punto di vista, è la autonomia dell’infermiere di poter apprendere da un assistito con il quale è posta in essere una significativa relazione d’aiuto, una sua espressione di pensiero e volontà su tematiche che interessano tanto la persona quanto il contesto sociale, politico e professionale etico e bioetico contemporaneo. E da tale volontà l’infermiere deve attivarsi per renderla documentale.Per le implicazioni che può generare, entro meglio nel dettaglio di alcuni articoli del CDI che regolano i rapporti dell’infermiere con il sistema organizzativo e con le istituzioni.Articolo 47 CDI 2009: “L’infermiere, ai diversi livelli di responsabilità, contribuisce ad orientare le politiche e lo sviluppo del sistema sanitario, al fine di garantire il rispetto dei diritti degli assistiti, l’utilizzo equo ed appropriato delle risorse e la valorizzazione del ruolo professionale.”La valorizzazione del ruolo professionale si integra con l’art. 11 che richiama all’importanza della formazione permanente, che a sua volta si incrocia ancora una volta con i contratti collettivi di lavoro che espressamente disciplinano l’accesso alla formazione per mezzo di permessi retribuiti. Sul richiamo all’allocazione delle risorse da intendersi quali “decisioni istituzionali o organizzative in merito alla distribuzione delle risorse disponibili”, è indubbio che alla base deve esserci una consapevolezza dei mezzi, delle possibilità, del ruolo del singolo professionista. Occorre sempre entrare nel merito di ogni questione che rivesta importanza assistenziale. Ancora, il rispetto dei diritti degli utenti in questo come in altri articoli, è più agevolmente raggiungibile se si osservano le indicazioni che il CDI suggerisce, mentre al contrario l’inosservanza o la superficialità di tale passaggio è certamente controproducente.Articolo 48 CDI 2009: “L’infermiere, ai diversi livelli di responsabilità, di fronte a carenze o disservizi provvede a darne comunicazione ai responsabili professionali della struttura in cui opera o a cui afferisce il proprio assistito.”Il richiamo ai diversi livelli di responsabilità  può anche essere inteso quale possibilità di essere chiamati a rispondere per le conseguenze di proprie azioni. Spesso è individuabile come responsabilità da inadempimento, e in tal senso, oltre al CDI, il contratto collettivo nazionale di lavoro dovrebbe essere il ns. punto di riferimento, in quanto in esso contenuti articoli specifici in materia di obblighi del dipendente, codice disciplinare, orario di servizio. Questo articolo del codice si presta a diverse “interpretazioni”, ma deve essere fin d’ora chiaro che la cronicizzazione di situazioni limite su dotazione organica, turnistica, organizzazione del lavoro non può essere ulteriormente sostenuta da una personale collaborazione “diretta, indiretta, passiva e strutturata” nel sopperire ai disservizi altrui soprattutto in presenza di aziende e preposti renitenti a porre rimedio a quanto sopra, con la carenza e il disservizio che da carattere eccezionale diventano appunto consuetudine. Oltre al biasimo deontologico, sarebbe importante prevedere di essere chiamati a rispondere di responsabilità giuridiche e contrattuali qualora si accettino le carenze strutturali e tecniche che possano portare o ipotizzare un danno ai pazienti, sia esso fisico, patrimoniale o psicologico. Esiste infatti il concorso di colpa del professionista sanitario infermiere, in quanto gli infermieri, accettando di lavorare in situazioni limite e strutturate, si mettono autonomamente e automaticamente in condizione di non poter adeguatamente affrontare situazioni di emergenza, complicanze, oltre alla non meno importante routine.Se bastasse la sola comunicazione, l’applicazione di questo articolo parrebbe essere la soluzione delle carenze e dei disservizi che si manifestano nel contesto quotidiano e che spesso stentano ad emergere e ad essere considerati degni di attenzione.  Ma l’iter burocratico è tutt’altro che formale, in quanto la radicata e obsoleta “scala gerarchica” o dei “…responsabili professionali della struttura in cui opera…” tutt’oggi è ancora sostanzialmente difesa proprio dagli stessi “gradini della scala”. Infatti, se da una parte il CDI indica “provvede a darne comunicazione”, è probabile che una sua interpretazione discrezionale e restrittiva possa imbattersi con il Codice di Comportamento Art. 2 comma 2 “Egli  non  svolge  alcuna  attivita’ che contrasti con il corretto  adempimento  dei  compiti d’ufficio e si impegna ad evitare situazioni  e  comportamenti  che  possano  nuocere  agli interessi o all’immagine della pubblica amministrazione.” Siamo certi che provvedere a dare comunicazione di un disservizio non possa irritare alcuni dei responsabili professionali della struttura in cui si opera…?  Quindi  massima attenzione a che il percorso non si arresti al primo scalino….Nessun accenno è dato di rilevare invece rispetto al diritto dell’infermiere di agire oltre che nell’interesse primario degli assistiti, a tutela della sua sicurezza e salute a fronte delle spesso critiche condizioni di organizzazione del lavoro e della struttura degli ambienti di lavoro.L’art. 49 del 2009 L’infermiere, nell’interesse primario degli assistiti, compensa le carenze e i disservizi che possono eccezionalmente verificarsi nella struttura in cui opera. Rifiuta la compensazione, documentandone le ragioni, quando sia abituale o ricorrente o comunque pregiudichi sistematicamente il suo mandato professionale” nulla innova, in concreto, rispetto all’ 6.2. del 1999 L’infermiere compensa le carenze della struttura attraverso un comportamento ispirato alla cooperazione, nell’interesse dei cittadini e dell’istituzione. L’infermiere ha il dovere di opporsi alla compensazione quando vengano a mancare i caratteri della eccezionalità o venga pregiudicato il suo prioritario mandato professionale.” Alla base del comportamento che il CDI cerca di ispirare, suggerire e codificare vi deve sempre essere una autostima, una consapevolezza e una continua esigenza di lanciare nuove sfide culturali innanzitutto a se stessi. Senza questa consapevolezza, che l’infermiere possa opporsi o rifiutarsi resta un esercizio filologico, mentre nel concreto il comportamento da assumere a tutela della dignità personale e del mandato professionale resta identico.Articolo 51 CDI 2009: “L’infermiere segnala al proprio Collegio professionale le situazioni in cui sussistono circostanze o persistono condizioni che limitano la qualità delle cure e dell’assistenza o il decoro dell’esercizio professionale.”In caso di segnalazione e immediatezza del riscontro da parte del professionista infermiere, possiamo certamente affermare che risulta un articolo effimero, sia per il ripristino degli effetti sulla persona sia per la tutela del decoro professionale violato. Oltre all’infermiere che non osservi le disposizioni finali dovrebbe essere previsto che siano sanzionati i Collegi Professionali che coerentemente investiti della segnalazione di cui all’art. 51 non siano in grado o non abbiano interesse ad agire a tutela della professione che dovrebbero rappresentare in ogni ambito.Disposizioni finali CDI 2009:Le norme deontologiche contenute nel presente Codice sono vincolanti; la loro inosservanza è sanzionata dal Collegio professionale. I Collegi professionali si rendono garanti della qualificazione dei professionisti e della competenza da loro acquisita e sviluppata.”Il processo disciplinare a carico del professionista infermiere deve essere attentamente tenuto sotto osservazione dal gruppo professionale in quanto sussiste sempre una forte discrezionalità nella valutazione di un comportamento professionale inteso come non deontologico. Un  preciso comportamento sanzionabile dovrebbe essere ricondotto in un divieto altrettanto preciso, rimanendo il solo generale divieto di portare svilimento all’immagine professionale. Si dovrebbe anche sviluppare una politica di promozione, aggiornamento e qualificazione di tutti i propri iscritti piuttosto che con un ruolo prevalentemente sanzionatorio e repressivo

Conclusioni

A livello nazionale la questione relativa alla effettiva utilità, applicazione e recepimento del Codice Deontologico potrebbe essere monitorata con l’istituzione di una Commissione Paritetica tra Federazione, Collegi IPASVI e singoli professionisti, con l’obiettivo di analizzare le difficoltà pratiche a rendere il CDI come richiamato in premessa. Una revisione decennale del Codice pare adeguata per il veloce  sviluppo del sistema sanitario, delle relazioni interprofessionali e per la produzione di numerosa e spesso contraddittoria rassegna legislativa.Sulle riflessioni iniziali, ritengo che la professione sia in grado di valorizzare se stessa se riesce a dare un senso agli strumenti che il contesto normativo mette a disposizione, nessuno escluso. Conseguentemente e non senza difficoltà oggettive e soggettive, la ns. funzione può determinare un riequilibrio di competenze e responsabilità tra gli attori del ssn, e solo con il combinato disposto dall’integrazione, anche di singoli punti,  di leggi, regolamenti, decreti, codici sarà compiutamente realizzabile e tangibile per noi e per altri l’art. 1 del CDI 2009:

“L’infermiere è il professionista sanitario responsabile dell’assistenza infermieristica”

Conseguentemente e non senza difficoltà oggettive e soggettive, la funzione infermieristica può determinare un riequilibrio di competenze e responsabilità tra gli attori del ssn.I comportamenti codificati ai quali riferirsi non devono essere identificati in senso unilaterale ma richiesti e pretesi a tutti coloro che ambiscono a definirsi responsabili a qualsiasi livello di gestione sia nell’organizzazione del lavoro in quanto tale, sia nel sistema salute più complessivamente.Concludo con la riflessione che oltre all’infermiere che non osservi le disposizioni finali: “le norme deontologiche contenute nel presente CDI sono vincolanti; la loro inosservanza è sanzionata dal Collegio professionale”, siano monitorati i Collegi Professionali che coerentemente investiti della comunicazione di cui all’art. 51 “l’infermiere segnala al proprio collegio le situazioni che limitano la qualità delle cure e dell’assistenza o il decoro dell’esercizio professionale” non siano in grado o non abbiano interesse ad agire a tutela della professione che dovrebbero rappresentare in ogni ambito.

Graziano Lebiu, In Progress provider ECM

www.inprogress-ecm.it

La questione emotrasfusioni: atto medico?

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di Graziano Lebiu, infermiere, Cagliari

 

L’approfondimento su alcuni aspetti delle emotrasfusioni rispetto all’annoso dibattito sulla “competenza” medica-infermieristica-sanitaria non può completarsi in una pubblicazione, ma è sempre un momento utile ad analizzare un fenomeno di “costume”: atto medico arbitrariamente delegabile, e delegato, all’infermiere.La riflessione deve essere quindi intesa come un contributo a dirimere in principio almeno 2 quesiti cruciali, ossia “chi delega chi” e “chi delega cosa”, senza alcuna intenzione palese o latente di invitare i professionisti infermieri ad eludere responsabilità proprie del profilo professionale, preso atto del coinvolgimento diretto del professionista infermiere in quella che è una consuetudine ormai radicata, alla base della quale non pochi, di fronte all’imponderabile errore trasfusionale, possono ritrovarsi indagati, rinviati a giudizio e spesso condannati per omicidio colposo, art. 589 CP (è delitto contro la vita e l’incolumità individuale e deriva da negligenza, imprudenza, imperizia), lesioni gravissime, art. 590 CP (quando producano una malattia certamente o probabilmente insanabile), abuso di professione sanitaria, art. 348 CP.Ulteriori interrogativi: quali siano i comportamenti professionali più corretti, chi abbia la potestà di far assumere importanti responsabilità all’infermiere senza una sua autonoma determinazione. Rispetto a ciò non ci si può appellare alla “abrogazione” della legge 107/90, essendo attuale e non disapplicata l’indicazione del Ministero della Sanità con le linee guida del febbraio 1993 che disciplinano l’emotrasfusione come “atto medico”. Che la legge di riferimento fosse ieri la n. 107/90 ed oggi la n. 219/05 non modifica il senso, la portata e le conseguenze del significato di “atto medico” senza differenti specifiche: in nessuna “raccomandazione” del Ministero della Salute è definito l’opposto, e cioè che debba considerarsi atto infermieristico, e nemmeno che atto medico e atto infermieristico siano sovrapponibili e alternativi.La comunità scientifica internazionale, non ultima l’Unione Europea dei Medici Specialisti (UEMS) Bruxelles 25 aprile 2009, definisce universalmente come “atto medico” quello compiuto nell’esercizio delle sue funzioni da un laureato in medicina e chirurgia iscritto all’ordine professionale.Non vi sono possibilità di fraintendimento: a) l’infermiere è un professionista sanitario non laureato in medicina e chirurgia e non iscritto al relativo ordine professionale dei medici; b) l’esercizio della professione medica da parte dell’infermiere presuppone un abuso sanzionato dall’art. 348 del Codice Penale. c) un atto medico non è delegabile a terzi neppure sotto la responsabilità del medico proponente delega; d) indurre a “delegare” un atto medico espone sia il medico che il terzo “delegato” al concorso di colpa in caso di errore trasfusionale; e) ad un ordine di servizio verbale può essere richiesto il suo reitero per iscritto, e in caso di ordini di servizio che comportano la previsione di commettere un reato, nella fattispecie abuso di professione medica, è legittimo opporre il diniego alla sua esecuzione (Art. 12 CCNL Comparto Sanità 2009)Non potrebbe esserci dubbio alcuno sul fatto che sia tutt’ora il medico colui il quale deve avviare l’emotrasfusione, e non deve trarre in inganno il superamento della gabbia mansionariale del 1974 con la legge 42/99: il passaggio da una professione agente per compiti e mansioni ad una di funzioni e competenze, da professione sanitaria ausiliaria ad una autonoma, non comporta l’automatismo che sia sempre e comunque l’infermiere il terminale esecutivo per tutta una serie di attribuzioni dalla normativa effettivamente non direttamente precluse ma neppure assegnate.Il fatto, poi, che alcune attività nelle procedure trasfusionali dei decreti attuativi sia nella L. 107/90 che nella L. 219/95 siano specificatamente e separatamente previste per il medico, per il medico e l’infermiere insieme, per l’infermiere, attesta quanto nell’argomento in trattazione poco sia lasciato alla libera interpretazione degli aventi causa. E questo ha valenza anche per le direzioni sanitarie della ASL e AO che emanano direttive, procedure e disposizioni senza il confronto e il  concerto con i professionisti ai quali si fa ricadere una responsabilità fonte di gravissime conseguenze in caso di errore.E’ l’organizzazione del lavoro in quanto tale che deve indurre il professionista infermiere e i dirigenti sanitari a ragionare sui contesti nei quali germogliano conseguenti e differenti responsabilità in rapporto al già critico carico di lavoro e alle carenti dotazioni organiche.Imprudenza, Imperizia, Negligenza: chi legge sa riassumermene il significato? E’ improbabile essere imprudenti, imperiti, negligenti a fine turno di servizio, nel pieno del ritmo di lavoro o in situazioni dove del tempo, dell’attenzione e della professionalità necessaria è frequentemente impossibile disporne perché chiamati a prestazioni assistenziali al ritmo di una catena di montaggio piuttosto che di un processo di cura dedicato alla persona?L’esecuzione dell’emotrasfusione non può ridursi alla disamina del solo atto tecnico. Non stiamo cercando di eludere l’inserzione di un ago, e nemmeno può essere gratificante eseguire l’incannulamento di un vaso e l’avvio della trasfusione sotto sorveglianza medica essendo certo che in caso di errore si possa essere chiamati a rispondere in concorso di colpa, art. 110 Codice Penale. Aggiungerei l’importanza di non sottovalutare  il concorso di colpa, perché può realizzarsi quando commissivo (si partecipa appunto al reato con più soggetti) e quando omissivo (più soggetti si astengono dal prendere precauzioni, iniziative, decisioni,per evitare il verificarsi di un evento dannoso).Per la formazione base e post base, l’esperienza e la pratica quotidiana sappiamo tecnicamente svolgere determinate manovre senza supervisione alcuna, mentre per il proseguo del presente contributo non possiamo non chiederci: siamo adeguatamente retribuiti per i rischi di errore trasfusionale derivanti dalla prassi e dalle consuetudini? Siamo tutelati attraverso una polizza assicurativa di responsabilità civile ad hoc dedicata? L’indennizzo previsto dai premi di una polizza generalista è sufficiente a garantire un eventuali risarcimento? E se anche fosse garantito il risarcimento in sede civile, le personali e/o in concorso responsabilità penali restano in tutto la loro interezza?Al quesito iniziale “Chi delega chi” e “Chi delega cosa” si può quindi asserire che il medico non delega all’infermiere e non delega prestazioni proprie, coerentemente con la natura intellettuale della prestazione sanitaria (Art. 2232 C.C.). Sarebbe più corretto parlare quindi di attribuzioni, con il limite di non contenere disposizioni che portino la violazione del Codice Penale o la realizzazione di illeciti amministrativi.

 

Concludo il presente contributo richiamando l’attenzione su alcune definizioni, tra le altre, che rendono bene il contesto di responsabilità che siamo chiamati ad affrontare nella pratica sanitaria in generale e nelle procedure trasfusionali nello specifico.

 

Colpa: “Atteggiamento psicologico caratterizzato da negligenza, imprudenza, imperizia”. Non si vuole l’evento, ma non si agisce con le dovute cautele al fine di evitarlo

 

Danno: “Insieme di conseguenze pregiudizievoli derivanti  da condotta illecita altrui”

 

Competenza: “Messa in atto di comportamenti che consentono di eseguire con sicurezza ed efficacia le specifiche attività professionali, ottenendo esiti compatibili con best practice o standard di qualità definiti”.

 

Errore: “Fallimento nella pianificazione e/o esecuzione di una sequenza di azioni che determina il mancato raggiungimento, non solo attribuibile al caso, dell’obiettivo desiderato”.

 

Imperizia: “Insufficiente conoscenza  o applicazione  delle regole proprie di una professione”

 

Legge dell’arte: Per la professione infermieristica la legge dell’arte scaturisce dal disposto e dalla correlazione tra il Profilo Professionale, la Legge 42/99, il Codice Deontologico, la pratica quotidiana

 

Procedure diagnostico terapeutiche, DM 739/94 art. 3 lettera d): “Insieme di azioni tecniche correttamente applicate nel rispetto delle evidenze scientifiche, dei protocolli interni, delle linee guida, delle normative vigenti, delle prescrizioni ricevute, del titolo posseduto, del profilo rivestito, delle declaratorie di riferimento”.

 

Rapporto di causalità: “Legame inscindibile tra l’azione e/o l’omissione e l’evento”

 

Responsabilita’ (da responsus e habilitas) “Capacita’ di dare conto delle proprie azioni in rapporto ad una sanzione, a garanzia e rinforzo di un dovere di comportamento. Essere “responsabili” determina un rapporto causa-effetto: chiunque con le proprie azioni cagioni un danno ad altri e’ tenuto a ripararlo”. Qualunque fatto doloso o colposo che cagiona ad altri un danno ingiusto, obbliga colui che ha commesso il fatto a risarcire il danno stesso.

 

 

 

Bibliografia:

 

-          Atti evento ECM n. 14768-1000003: La terapia endovenosa: dalle prescrizioni al riconoscimento dei segni di reazione avversa;

 

-          Professione Infermiere Umbria 3/2009: La responsabilità infermieristica nel danno da trasfusione

 

-          www.normativasanitaria.it

 

-         www.ministerosalute.it/programmazione/qualita/sezQualita

 

-          InfermieristicaMente Sindacando: L’emotrasfusione è un atto medico. Che fare?

 

-           www.scienzeinfermieristiche.net

 

-          Atti evento ECM  n. 14768-11004610 “Illeciti Penali e civili e violazione di norme e regole nell’esercizio professionale infermieristico

 

-         www.ipasvi.re.it/consulenze/il_parere_dell_avvocato

 

-          www.inforum.it

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